L'HIT, o trombocitopenia indotta da eparina o trombocitopenia indotta da eparina, è uno degli effetti collaterali indesiderati che caratterizzano questo farmaco anticoagulante. Perché si sta sviluppando HIT? Chi è predisposto a somministrare HIT? Come viene trattata la trombocitopenia indotta da eparina?
HIT, o trombocitopenia indotta da eparina (HIT), può verificarsi in chiunque sia trattato con eparina.
Fisiologicamente, l'eparina è una sostanza prodotta da varie cellule del nostro corpo, in particolare dal sistema immunitario, come i mastociti oi macrofagi. Agisce attivando l'antitrombina e inibendo la coagulazione del sangue. A concentrazioni più elevate, influenza anche la funzione delle piastrine (trombociti) e i livelli di colesterolo.Ovviamente le quantità prodotte dal nostro corpo sono minime. In quantità maggiori, l'eparina viene utilizzata come farmaco nelle malattie causate da eccessiva coagulazione e nella loro profilassi al fine di "fluidificare il sangue", cioè per ridurre la capacità di coagulazione. Viene somministrato per via sottocutanea o endovenosa e le indicazioni per il suo utilizzo includono: trattamento e prevenzione del tromboembolismo venoso (trombosi venosa, embolia polmonare), trattamento del recente infarto miocardico, sindrome antifosfolipidica, meno spesso un unguento topico, ad es. nella tromboflebite delle vene superficiali o nelle vene varicose degli arti inferiori.
HIT (trombocitopenia indotta da eparina, trombocitopenia indotta da eparina) - cause
Circa l'8 percento i pazienti che ricevono eparina sviluppano anticorpi contro la sostanza. Perché questo accade se l'eparina è prodotta anche dal nostro corpo? Questo farmaco è una proteina di origine animale, quindi ha una struttura della molecola leggermente diversa e quindi può essere riconosciuta come una proteina estranea. Come si sviluppa HIT? In alcune persone, quando viene somministrata eparina, una sostanza chiamata fattore piastrinico 4 viene secreta dalle piastrine e si lega al medicinale, creando un complesso contro il quale i linfociti producono anticorpi IgG. A loro volta, si attaccano alle piastre e le attivano. In questo processo, i trombociti vengono rilasciati dai successivi gruppi di fattori che attivano la coagulazione e vengono stimolati a legarsi insieme. Ciò si traduce nella formazione di coaguli di sangue nella circolazione che vengono poi rimossi. Il numero di trombociti diminuisce e quindi la capacità del sangue di coagulare diminuisce. Allo stesso tempo, ci sono sia complicanze emorragiche che trombotiche, nel trattamento delle quali - paradossalmente - viene somministrata eparina. Quando si verificano complicanze trombotiche - e il rischio che si verifichino aumenta fino a 40 volte - quando il numero di piastrine diminuisce, la malattia viene chiamata HITT, o trombocitopenia indotta da eparina con trombosi. Fortunatamente, non tutti hanno le stesse conseguenze menzionate. Ok. 8 per cento dei pazienti produce anticorpi, ma solo dall'1 al 5 percento. questo si tradurrà in una riduzione del numero di placche, mentre in circa il 30 per cento. di loro, avrà le seguenti conseguenze. Lo sviluppo della malattia può essere prevenuto monitorando i livelli piastrinici all'inizio della terapia con eparina, interrompendola e istituendo farmaci appropriati.
HIT (trombocitopenia indotta da eparina, trombocitopenia indotta da eparina) - fattori che aumentano il rischio di HIT
La HIT può verificarsi in chiunque sia trattato con eparina, ma sono state identificate diverse condizioni predisponenti.
Il rischio di sviluppare trombocitopenia indotta da eparina dipende da vari fattori, ad es. Lo stato con cui viene somministrata l'eparina. Una frequenza maggiore di HIT è stata osservata nei pazienti dopo interventi chirurgici maggiori, ad es. Cardiochirurgia o chirurgia ortopedica, e nei casi in cui è stato diagnosticato un tumore maligno.
A causa di questi fattori di rischio, la conta piastrinica viene solitamente controllata abbastanza frequentemente all'inizio del trattamento. Oltre alle condizioni sopra menzionate, l'indicazione per la determinazione delle piastrine è il trattamento con eparina per più di 4 giorni. Non è necessario controllare le persone rimanenti. Altri fattori di rischio leggermente meno significativi sono:
- il tipo di eparina somministrata - nel trattamento, il medico ha la cosiddetta eparina non frazionata e eparina a basso peso molecolare, e la sua scelta dipende in gran parte da altre malattie (es. insufficienza renale)
- dose, che a sua volta deve essere diagnosticata
- sesso - HIT ha un corso peggiore nelle donne
- l'origine e la struttura della molecola di eparina (massa e numero di gruppi solfato)
Si osservano due tipi di trombocitopenia indotta da eparina:
- HIT tipo I, più lieve - qui la riduzione del numero di piastrine ha un meccanismo non immunitario ed è molto più piccola. Non provoca le conseguenze descritte in precedenza e la conta dei trombociti torna al numero corretto, anche se il trattamento con eparina non viene interrotto
- HIT di tipo II, immunologico: in questo caso, il numero di piastrine si riduce di oltre il 50%, di solito a 30-50 mila (la norma è 150-400 mila), il più delle volte dopo 4-10 giorni, quindi è importante monitorare la conta ematica durante questo periodo e controllando il loro numero
HIT (trombocitopenia indotta da eparina, trombocitopenia indotta da eparina) - diagnosi
Non è facile fare una diagnosi, perché un calo della conta piastrinica da solo non significa necessariamente HIT. Questa deviazione di laboratorio si osserva anche nella pseudo-trombocitopenia (quando il sangue viene raccolto in una provetta con un anticoagulante che distrugge le piastrine), nelle malattie autoimmuni e nella sepsi. La diagnostica tiene conto del rischio di insorgenza della malattia, che viene valutato su varie scale, nonché della durata del trattamento con eparina e della gravità del declino piastrinico.
HIT è sospettato se
- l'eparina è stata o è stata somministrata per più di 5 giorni
- ci sarà una diminuzione del numero di piastrine di oltre il 50%.
- si verifica un episodio di tromboembolia
- saranno escluse altre cause di diminuzione dei trombociti
Questi eventi tromboembolici sono malattie associate al blocco del flusso sanguigno in vari organi da ammassi di piastrine presenti in circolo. In HIT, osserviamo sia coaguli venosi (che sono più frequenti e si presentano come trombosi venosa profonda, trombosi venosa surrenale ed embolia polmonare) sia embolia arteriosa. Questi ultimi sono meno comuni, ma causano infarto, ictus o ischemia acuta degli arti e nei pazienti dopo l'intervento chirurgico, gli impianti di bypass possono chiuderli. La trombosi è associata a morbilità e mortalità piuttosto elevate, anche se adeguatamente trattata.
Se le condizioni sopra menzionate sono soddisfatte, di solito non è necessaria un'ulteriore diagnosi di HIT e il trattamento di questa sindrome viene avviato immediatamente. Raramente è necessario confermare la produzione di anticorpi antipiastrinici. Tuttavia, questo può essere fatto con l'ausilio di test funzionali che valutano l'attivazione piastrinica in presenza di eparina e siero del paziente (Platelet Serotonin Release Test, il cosiddetto "gold standard" e test di attivazione piastrinica indotta da eparina) e test sierologici (rilevazione ELISA di anticorpi). In caso di episodio tromboembolico, è spesso necessario diagnosticare e trattarlo in modo più accurato in modo specifico.
HIT (trombocitopenia indotta da eparina, trombocitopenia indotta da eparina) - trattamento
La terapia viene implementata immediatamente dopo la diagnosi della malattia e spesso anche solo quando si sospetta. Il primo passo è interrompere l'eparina. Dopo l'interruzione di questa terapia - entro pochi giorni, a volte diverse settimane - la conta piastrinica torna alla normalità e anche le loro funzioni migliorano. Gli anticorpi prodotti rimangono in circolazione 60-80 giorni dopo la somministrazione di eparina, ma non provocano ulteriori sintomi. La terapia anticoagulante viene continuata con altri farmaci, ma la loro disponibilità è piuttosto limitata: sono: bivalirudina o fondaparinux. La terapia deve continuare almeno fino a quando la conta piastrinica non torna ai valori basali, il più delle volte circa 4 settimane nei pazienti asintomatici e 3 mesi quando si sono verificate alterazioni trombotiche. Gli anticoagulanti orali (warfarin, acenocumarolo) vengono spesso interrotti durante l'HIT e la loro somministrazione viene ripresa a basse dosi quando il numero di piastrine torna alla normalità. Occasionalmente, in caso di sanguinamento maggiore, è necessario il concentrato piastrinico. Tuttavia, la loro somministrazione può essere associata ad un aumento della trombosi quando vengono rilasciati i trombociti che sono il bersaglio degli anticorpi prodotti. Se nel corso di HIT sono presenti: infarto, ictus, embolia degli arti, embolia polmonare, viene attuato un trattamento specifico.
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