I nuovi risultati degli studi clinici presentati al Congresso di marzo della European Heart Rhythm Association a Lisbona sono commentati dal Dr. Michał M. Farkowski dell'Istituto di Cardiologia di Varsavia, membro del Consiglio di SRS PTK e del Comitato delle Iniziative Scientifiche dell'EHRA.
Il Congresso EHRA 2019 di quest'anno a Lisbona ha lasciato molti rapporti scientifici interessanti che hanno una reale possibilità di cambiare in modo permanente la pratica clinica nel trattamento delle aritmie cardiache. I rapporti presentati includono due studi clinici randomizzati presentati come parte della prestigiosa sessione di Late Breaking Trials sulla cardioversione della fibrillazione atriale parossistica e persistente (FA), rispettivamente. Entrambi gli argomenti sono importanti e pratici: riguardano un problema clinico comune: la cardioversione della FA è una delle procedure cardiologiche più frequentemente eseguite. I rapporti potrebbero portare la comunità di medici e scienziati a riflettere sulla gestione dei pazienti affetti da fibrillazione atriale, un'aritmia che, secondo le ultime stime, colpisce fino al 10% delle persone di età superiore ai 75 anni.
- Un paziente con un attacco di fibrillazione atriale della durata inferiore a 48 ore deve sottoporsi immediatamente a un test di cardioversione?
Questa domanda è stata posta dai ricercatori nei Paesi Bassi durante la preparazione e la conduzione dello studio RACE 7 ACWAS. Si trattava di uno studio clinico multicentrico randomizzato in cui i pazienti con un primo o successivo attacco di fibrillazione atriale venivano arruolati in assenza di una storia di ischemia recente o di episodi di FA persistente.
I pazienti del gruppo di studio sono stati qualificati per una visita ambulatoriale anticipata programmata, durante la quale è stata presa la possibile decisione di posticipare la cardioversione. Su base ad hoc, sono stati utilizzati farmaci per controllare la frequenza dei ventricoli.
Il gruppo di controllo è stato trattato secondo lo standard locale: è stata utilizzata la cardioversione farmacologica o elettrica. I risultati dello studio sono stati inequivocabili: durante il mese di follow-up, la percentuale di pazienti con ritmo sinusale era la stessa e la qualità della vita dei pazienti di entrambi i gruppi non differiva in modo significativo. È importante sottolineare che la cardioversione spontanea si è verificata entro 48 ore in quasi il 70% dei pazienti nel gruppo di studio. La degenza del paziente al pronto soccorso è stata ridotta del 25%.
Perché questo è uno studio importante non ha bisogno di essere spiegato a chi ha trascorso almeno un po 'di tempo al pronto soccorso o al pronto soccorso ospedaliero (IP / SOR). Non c'è praticamente nessun servizio di guardia senza pazienti con un recente attacco di FA, e la gestione standard in una situazione del genere è una rapida prova farmacologica o di cardioversione elettrica. Si scopre che nella stragrande maggioranza dei casi, un tale attacco può scomparire spontaneamente entro 48 ore senza la necessità di farmaci antiaritmici o cardioversione elettrica. Ciò riduce il carico di lavoro e le risorse e riduce il rischio di complicazioni associate alla cardioversione precoce della FA.
- In che modo questo si collega alla realtà polacca?
A causa dell'organizzazione del sistema sanitario e dei tempi di attesa per un appuntamento cardiologo ambulatoriale, la possibilità di cardioversione anche parziale nei pazienti con un recente attacco di FA con IP / DE rimane una sfida. Tuttavia, ai medici che trattano pazienti con fibrillazione atriale parossistica è stata data un'argomentazione ben documentata: c'è una buona possibilità di recidiva spontanea del ritmo sinusale entro 48 ore senza la necessità di rischiare l'inconveniente di cardioversione urgente nell'IP / HED.
- Quando è indicata la cardioversione: i pazienti con FA persistente e un defibrillatore cardioverter impiantato (ICD) devono essere sottoposti a cardioversione elettrica esterna o interna (scarica ICD)?
Un altro test e un altro risultato interessante. In questo studio clinico randomizzato sono stati arruolati pazienti con ICD precedentemente impiantati che erano stati indirizzati per cardioversione elettiva di FA persistente. Nel gruppo di studio, la cardioversione è stata eseguita dalla scarica ICD a massima energia, mentre nel gruppo di controllo è stato utilizzato un defibrillatore esterno standard, ma gli elettrodi di defibrillazione sono stati posizionati in posizione antero-posteriore. La cardioversione esterna si è dimostrata molto più efficace e non rappresenta una minaccia per il sistema ICD. Inoltre, la cardioversione esterna è risultata altrettanto efficace nei pazienti con un precedente tentativo di cardioversione interna fallito con un ICD.
Questo esame ha implicazioni cliniche dirette: nei pazienti con ICD, si dovrebbe mirare alla cardioversione esterna con gli elettrodi in posizione antero-posteriore e alla cardioversione interna inefficace sotto forma di es.Una scarica inadeguata dell'ICD non preclude il ripristino del ritmo sinusale con un defibrillatore esterno. Va sottolineato il ruolo degli elettrodi del defibrillatore esterno: in posizione fronte-retro, la distanza tra i pacchi è minima e il vettore di scarica bypassa il generatore impiantato. Un posizionamento simile degli elettrodi del defibrillatore esterno può essere utile nei tentativi di cardioversione in pazienti con grandi dimensioni trasversali del torace, pazienti obesi o pazienti con enfisema e dopo procedure non riuscite utilizzando un array di elettrodi standard.
