Documentazione medica: elaborazione, archiviazione di informazioni sul paziente

La documentazione medica, conservata in forma elettronica o cartacea, è costituita da documentazione individuale e collettiva.

Quando si parla e si scrive di documentazione, vale la pena tenere presente:

1) documentazione individuale - relativa ai singoli pazienti che usufruiscono dei servizi sanitari;
2) documentazione sintetica - relativa a tutti i pazienti o gruppi specifici di pazienti che utilizzano i servizi sanitari.

Vale la pena notare che la documentazione individuale include:

1) documentazione interna individuale - destinata alle esigenze dell'ente che fornisce servizi sanitari
2) documentazione individuale esterna - destinata alle esigenze di un paziente che utilizza i servizi sanitari forniti dall'ente.

Documentazione interna individuale

Nella documentazione individuale interna si inserisce l'emissione di documentazione individuale esterna o si allega in copia. Ogni pagina della documentazione individuale conservata in forma cartacea è contrassegnata almeno con il nome e il cognome del paziente. In caso di stampa da documentazione individuale conservata in formato elettronico, ogni pagina della stampa è contrassegnata almeno con il nome e il cognome del paziente.
Se non è possibile stabilire l'identità del paziente, la documentazione è contrassegnata con "NN", indicando il motivo e le circostanze che impediscono l'identificazione. La documentazione individuale interna include copie della documentazione presentata dal paziente o le informazioni in essa contenute sono importanti per il processo diagnostico, terapeutico o infermieristico. Un documento incluso nella documentazione interna individuale non può essere rimosso da esso.

L'ente che fornisce servizi sanitari fornisce la documentazione medica

1) soggetti che forniscono servizi sanitari, se tale documentazione è necessaria per garantire la continuità dei servizi sanitari;
2) autorità pubbliche, Fondo Sanitario Nazionale, organi di autogoverno delle professioni mediche e consulenti nazionali e provinciali, nella misura necessaria allo svolgimento dei loro compiti, in particolare controllo e supervisione;
3) enti pensionistici ed équipe per il giudizio di invalidità, in relazione ai procedimenti da essi condotti;
4) enti che tengono registri dei servizi medici, nella misura necessaria alla tenuta dei registri;
5) compagnie di assicurazione, con il consenso del paziente;
L'ente che fornisce servizi sanitari conserva la documentazione medica per un periodo di 20 anni dalla fine dell'anno solare in cui è stata effettuata l'ultima registrazione, ad eccezione di:
1) documentazione medica in caso di decesso del paziente a seguito di lesioni personali o avvelenamento, che viene conservata per 30 anni dalla fine dell'anno solare in cui si è verificato il decesso;
2) foto radiografiche conservate al di fuori della documentazione medica del paziente, che vengono conservate per un periodo di 10 anni dalla fine dell'anno solare in cui è stata scattata la foto;
3) rinvii per visite o ordini del medico, che sono conservati per un periodo di 5 anni dalla fine dell'anno solare in cui è stata concessa la prestazione oggetto del rinvio o del provvedimento;
4) cartelle cliniche relative a bambini di età inferiore a 2 anni, che vengono conservate per un periodo di 22 anni.
Dopo la scadenza dei periodi di conservazione, il soggetto che fornisce i servizi sanitari distrugge la documentazione medica in modo da impedire l'identificazione del paziente interessato.
Decorsi i termini di conservazione, le disposizioni emanate in base all'art. 5 sec. 2 e 2b del presente atto.
Quindi, i materiali d'archivio sono messi a disposizione delle unità organizzative e dei cittadini (ad esempio i familiari della persona la cui cartella clinica è stata archiviata) e per scopi scientifici, culturali, tecnologici ed economici. La fornitura di materiale d'archivio per le suddette esigenze è gratuita.

Basi legali:
Legge del 14 luglio 1983 sulle risorse archivistiche e sugli archivi nazionali (Journal of Laws of 2011, n. 123, item 698 e n. 171, item 1016),
Legge del 6 novembre 2008 sui diritti del paziente e difensore civico per i diritti del paziente (Journal of Laws del 2012, articolo 159, come modificato)

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