Ghiandole surrenali iperattive: cause, sintomi, trattamento

Le ghiandole surrenali iperattive sono una malattia complessa con un'eziologia molto diversa. Possiamo distinguere tra iperattività surrenalica glucocorticoide e mineralcorticoide, così come iperattività androgenica o estrogenica. Quali sono le cause e i sintomi di una ghiandola surrenale iperattiva? Come viene trattata?

Una ghiandola surrenale iperattiva è quando le ghiandole surrenali producono una quantità eccessiva di uno o più degli ormoni prodotti dalla ghiandola surrenale: cortisolo, aldosterone, androgeni e adrenalina. Possiamo distinguere tra iperattività surrenalica glucocorticoide e mineralcorticoide, così come iperattività androgenica o estrogenica.

Iperfunzione glucocorticoide delle ghiandole surrenali

L'iperfunzione glucocorticoide delle ghiandole surrenali è un gruppo di sintomi derivanti da un eccesso di cortisolo nel corpo. Viene anche definito ipercortisolismo. Le cause includono la malattia di Cushing di origine ipotalamica o ipofisaria, la sindrome di Cushing dovuta a un'eccessiva secrezione di cortisolo da adenoma, ipertrofia nodulare piccola o grande o carcinoma surrenale, nonché produzione ectopica di CRF o ACTH e somministrazione esogena di glucocorticoidi.

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Fisiopatologia

I sintomi attuali derivano dall'influenza sul metabolismo di un eccesso di glucocorticosteroidi secreti dalle ghiandole surrenali. Questi ormoni causano un'eccessiva ritenzione di sodio e acqua da parte dei reni, aumento dell'escrezione urinaria di potassio, aumento della gluconeogenesi con conseguente iperglicemia e aumento del catabolismo proteico. Contribuiscono anche alla compromissione dell'assorbimento del calcio dal tratto gastrointestinale e alla sua maggiore mobilizzazione dallo scheletro. Inoltre, favoriscono lo sviluppo dell'ipertensione aumentando la sensibilità dei vasi sanguigni all'azione di sostanze vasopressori endogene. Con un'eccessiva secrezione di ACTH, possono verificarsi anche scolorimento della pelle, nonché sintomi di androgenizzazione nelle donne e iperaldosteronismo.

Quadro clinico e diagnostica

I pazienti con ipertiroidismo delle ghiandole surrenali sono caratterizzati da viso tondo, obesità sul corpo e sul collo con arti sottili, smagliature cutanee rosa sul basso addome, fianchi, cosce e capezzoli. I pazienti possono lamentare atrofia e debolezza dei muscoli, dolore osseo, ipertensione arteriosa e sintomi di androgenizzazione come calvizie maschile, tono della voce basso, acne, disturbi mestruali, irsutismo o ingrossamento del clitoride (clitoromegalia). I sintomi psicotici non sono rari. Gli esami di laboratorio del sangue possono mostrare ipopotassiemia, alcalosi e un aumento dei globuli rossi. Il diabete mellito latente o manifesto è comune.

I test ormonali sono utilizzati nella diagnostica. Vengono determinati il ritmo circadiano della cortisolemia e l'escrezione del cortisolo libero nelle urine. Inoltre, viene utilizzato il test di soppressione del desametasone, che consente di differenziare se si tratta di un adenoma o cancro della ghiandola surrenale, produzione di ACTH ectopico o microadenoma o adenoma ipofisario. Invece del test di soppressione del desametasone, il test di stimolazione CRF viene utilizzato per determinare la causa dell'iperfunzione dei corticosteroidi surrenali.

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Differenziazione

L'ipertiroidismo glucocorticoide si differenzia da:

obesità che coesiste con irsutismo, smagliature cutanee, disturbi mestruali e aumento dell'escrezione di cortisolo e dei suoi metaboliti nelle urine
sindrome da resistenza ereditaria al cortisolo
sindrome delle ovaie policistiche
sindrome alcolica pseudo-Cushing
depressione

Trattamento

Il trattamento di scelta è un intervento chirurgico per rimuovere l'adenoma o il cancro della ghiandola surrenale, i microadenomi o gli adenomi ipofisari che sono la causa dell'ipercortisolemia. In caso di controindicazioni alla chirurgia, vengono utilizzate la radioterapia ipofisaria o l'assunzione di inibitori della steroidogenesi come trilostano, ketoconazolo, mitotano o aminoglutetimide.

La chirurgia è indicata anche in caso di eccesso di produzione ectopica di CRF o ACTH da tumori del polmone, del pancreas o della cistifellea. Lo spironolattone o il ciproterone acetato sono usati in presenza di sintomi di iperermineralocorticismo e androgenizzazione nelle donne.

Iperattività mineralcorticoidi delle ghiandole surrenali

L'iperattività dei mineralcorticoidi delle ghiandole surrenali, nota anche come iperaldosteronismo o eccessiva secrezione di deossicorticosteroidi, può essere primaria o secondaria. Le sue cause principali includono adenoma, cancro o iperplasia adenomatosa dello strato glomerulare della ghiandola surrenale. Le cause secondarie del suo sviluppo possono includere aldosteronismo secondario in pazienti con tumore secernente renina, ischemia renale, ipertensione maligna o edema cardio-epatico o renale, o sindrome di Bartter.

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Iperaldosteronismo primario

L'aldosteronismo primario è una sindrome patologica derivante dall'eccessiva secrezione di aldosterone. Si sviluppa in caso di eccessiva secrezione di aldosterone da adenoma (la cosiddetta sindrome di Conn), cancro o in presenza di iperplasia glomerulare bilaterale, meno spesso unilaterale, della corteccia surrenale (cosiddetto iperaldosteronismo idiopatico).

Fisiopatologia

L'eccessiva secrezione di aldosterone contribuisce all'aumentata perdita di potassio da parte dei reni e, di conseguenza, allo sviluppo di ipopotassiemia e alcalosi ipokaliemica. Inoltre, l'aldosterone sensibilizza direttamente e indirettamente i vasi sanguigni all'azione di vasopressori endogeni come l'adrenalina o la noradrenalina, che favoriscono lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa. È stato anche dimostrato che l'aldosterone è coinvolto nel rimodellamento vascolare, portando ad un aumento della resistenza vascolare e quindi a un aumento della pressione sanguigna.

Quadro clinico e diagnostica

I pazienti di solito riferiscono sete alta, debolezza muscolare, parestesia, attacchi di tetania, costipazione e poliuria. A causa dell'ipertensione arteriosa, che è il sintomo principale, possono comparire mal di testa e complicazioni d'organo dell'ipertensione: insufficienza renale, cecità o ictus. Con una significativa carenza di potassio, ci sono aritmie pericolose per la vita, inclusa la fibrillazione ventricolare.

Si deve sospettare l'aldosteronismo primario soprattutto nei pazienti con ipopotassiemia, ipertensione farmaco-resistente e nei pazienti con tumore surrenale diagnosticato accidentalmente. Gli esami di laboratorio mostrano ipernatremia, ipokaliemia con alcalosi ipokaliemica e ipomagnesiemia. Inoltre, vi è un aumento dell'aldosteronemia e dell'aldosteronuria con cortisolemia normale e corticosteroidi 17-OH urinari normali, ridotta acidificazione delle urine e poliuria resistente alla vasopressina. È possibile l'intolleranza ai carboidrati.

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Trattamento

Nel caso di un tumore unilaterale della corteccia surrenale, si raccomanda la rimozione chirurgica dopo circa 4 settimane di trattamento iniziale con spironolattone. L'iperplasia surrenalica bilaterale è un'indicazione per l'uso a lungo termine di farmaci antipertensivi e antagonisti dell'aldosterone, come lo spironolattone alla dose di 50-100 mg / die. Il trattamento chirurgico seguito dalla chemioterapia viene utilizzato nei pazienti con cancro produttore di aldosterone, con possibili metastasi. Sfortunatamente, la prognosi in questi casi è sfavorevole.
In ogni caso, l'integrazione di potassio non deve essere dimenticata somministrando KCL cloruro di potassio ai pazienti, perché previene l'insorgenza di aritmie pericolose per la vita.

Iperfunzione androgenica o estrogenica delle ghiandole surrenali

La sovrapproduzione di androgeni da parte delle ghiandole surrenali può essere dovuta alla presenza di un tumore virilizzante, malattia o sindrome di Cushing e una malattia ereditaria della biosintesi degli steroidi. In caso di eccessiva produzione di estrogeni da parte delle ghiandole surrenali, è caratteristico della presenza di un tumore femminilizzante.

Tumore virilizzante

È un tumore nello strato reticolare della ghiandola surrenale che produce una quantità eccessiva di androgeni. Questi ormoni possono causare la pubertà prematura nei ragazzi, lo sviluppo bisessuale delle ragazze e la virilizzazione nelle donne. A seconda che il tumore sia un adenoma o un cancro, i sintomi riportati dal paziente possono variare. In presenza di adenoma, possono verificarsi sintomi di defemminazione, come disturbi della ciclicità del sanguinamento mestruale, atrofia delle ghiandole mammarie, ridistribuzione del tessuto adiposo dal tipo femminile a quello maschile e sintomi di virilizzazione come irsutismo maschile, acne, seborrea, alopecia e approfondimento della voce. In presenza di cancro, oltre ai sintomi di virilizzazione sopra menzionati, possono comparire sintomi di ipercortisolismo.Includono, tra gli altri obesità del tronco e del collo, presenza di smagliature cutanee nel basso addome, fianchi, cosce e capezzoli, atrofia e debolezza muscolare, ipertensione, diabete.

La diagnosi differenziale comprende:

difetti enzimatici congeniti della 21- e 11-idrossilazione e della 3-β-idrossisteroide deidrogenasi
Sindrome delle ovaie policistiche
tumori testicolari o ovarici che producono androgeni

Quando si differenzia la malattia, si dovrebbe anche tenere presente che la sindrome di Cushing, causata da un'eccessiva produzione di ACTH, si manifesta spesso non solo dall'ipercortisolismo, ma anche dall'aumentata biosintesi degli androgeni. Questo perché l'ACTH stimola la produzione di glucocorticosteroidi, mineralcorticosteroidi e androgeni.

La diagnosi clinica si basa sui risultati dei test ormonali, che mostrano un aumento della concentrazione di androgeni e dei loro metaboliti nel sangue e un aumento della loro escrezione nelle urine. Per localizzare il tumore, vengono eseguiti l'ecografia, la tomografia computerizzata e la scintigrafia surrenale.

Il trattamento consiste nella rimozione chirurgica del tumore.

Tumore femminilizzante

È un tumore della ghiandola surrenale che produce una quantità eccessiva di estrogeni. Al fine di stabilire la diagnosi, vi è un aumento dell'escrezione urinaria di estrogeni, sintomi di femminilizzazione negli uomini come ginecomastia, perdita di capelli o diminuzione della libido, nonché disturbi mestruali nelle donne e aumento della concentrazione di estrogeni nel sangue venoso delle ghiandole surrenali. Per localizzare il tumore, vengono eseguiti l'ecografia, la tomografia computerizzata e la scintigrafia surrenale. La rimozione chirurgica del tumore viene utilizzata nel trattamento.