La reumatologia è al terzo posto nella classifica dei settori medici in più rapida crescita in Polonia, subito dopo l'oncologia e la cardiologia. Sfortunatamente, questo spesso non si traduce nella qualità delle cure mediche. Discutiamo i problemi dei medici che si prendono cura di pazienti con malattie reumatiche con il prof. dr hab. med. Piotr Głuszko.
La reumatologia si sta sviluppando - questo è difficile da negare. Ma questo si traduce in una migliore assistenza ai malati? I pazienti lamentano difficoltà nell'accesso a specialisti, possibilità limitate di utilizzare cure moderne. Qual è la nostra realtà reumatologica - ne parliamo con il prof. dr hab. med. Piotr Głuszko dell'Istituto nazionale di geriatria, reumatologia e riabilitazione prof. Eleonora Reicher a Varsavia.
- Molti anni di ricerca nel campo dell'immunologia e della biologia molecolare si sono tradotti in nuove possibilità di trattamento delle malattie reumatiche.
Prof. Piotr Głuszko: È vero. Negli ultimi anni sono stati fatti dei progressi e grazie a questo siamo stati in grado di curare i malati in modo sempre più efficace. Non sono apparsi solo nuovi farmaci, ma anche metodi nuovi e più perfetti per diagnosticare le malattie reumatiche.
Inoltre, le malattie reumatiche sono state notate come un grande problema sociale. E anche se non possiamo ancora curarli, sappiamo come ritardare il loro progresso. Possiamo anche migliorare notevolmente la qualità della vita dei pazienti, a condizione che il paziente riceva rapidamente un trattamento efficace e moderno.
Sfortunatamente, l'accesso a tale trattamento è ancora limitato a causa dell'alto costo della terapia e delle restrizioni ai rimborsi.
- Ma mancano anche i reumatologi. Praticano 1.510 persone, di cui 1/3 specialisti di età superiore ai 60 anni.
Il problema, secondo me, non è la mancanza di specialisti. Si tratta principalmente di un problema di contratti stipulati dalle cliniche di reumatologia con il Fondo Sanitario Nazionale. Secondo le mappe dei bisogni sanitari, abbiamo circa 700 cliniche di reumatologia per adulti in Polonia. Questo non è un numero impressionante, ma molto più importante è ciò che un medico in una clinica media può fare per il paziente, quali test ordinare e come guidare la diagnosi. E le possibilità in questo senso sono piccole.
Non è il medico a decidere se ordinare, ad esempio, 10 esami che consentiranno una rapida diagnosi, ma il contratto e il tipo di visita durante la quale è possibile ordinare solo, ad esempio, 4 esami.
Secondo le regole messe a punto dai funzionari, la diagnostica reumatologica deve essere diffusa nel tempo.
Spesso aspetti sei mesi per un appuntamento con un reumatologo e persino un anno in alcune parti del paese, quindi non si tratta di una diagnosi condotta correttamente. Mettiamola in chiaro: questo non è un trattamento, è fingere di aiutare una persona malata.
In reumatologia, specialmente nelle malattie infiammatorie delle articolazioni, è necessaria una diagnosi rapida, perché solo allora il progresso della malattia può essere efficacemente fermato. Il pool di test che deve essere ordinato da un reumatologo è ampio. Alcuni sono costosi, ma non esagerati. Non superano le nostre possibilità di bilancio.
Ma la cosa peggiore è che i decisori dimenticano che le malattie reumatiche - come le malattie cardiologiche o oncologiche - minacciano la vita, la salute e, soprattutto, possono portare alla disabilità più velocemente di altre malattie.
- Il rapporto "Lo stato delle cure reumatologiche in Polonia", preparato presso l'Università Lazarski, mostra che ogni anno, a causa di malattie reumatiche, ca. le persone beneficiano di una pensione di invalidità e il numero dei ricoveri per questo motivo è del 18%.
Penso che questo sia sottostimato. Secondo i dati forniti dall'Istituto di previdenza sociale, il maggior numero di congedi per malattia viene rilasciato a causa di malattie dell'apparato locomotore.
Inoltre, non si parla di assenteismo, soprattutto di presentismo, ovvero di essere al lavoro nonostante sia malato. È una situazione in cui una persona malata viene a lavorare, ma a causa della sua disabilità ampiamente compresa, cioè dolore cronico, rigidità articolare, depressione, ecc., Non adempie adeguatamente ai suoi doveri. Il dipendente è al lavoro, ma agisce in modo inefficiente e quindi in realtà in perdita.
Vorremmo che le nostre procedure diagnostiche e terapeutiche, sia in caso di malattie infiammatorie reumatiche che degenerative, garantissero il mantenimento più a lungo possibile della forma fisica, della vita in un certo comfort, e non obbligassero anche i giovani a percepire una pensione di invalidità.
- E ora non è così?
Tenendo conto dello stato delle conoscenze mediche e dell'accesso ai farmaci, possiamo garantire il mantenimento a lungo termine della condizione, portare alla remissione della malattia ... Ma spesso non è così, perché il sistema di cure reumatologiche nel nostro paese lo limita.
- Hai detto che il tempo di attesa per un appuntamento con un reumatologo è di sei mesi o anche di più. Perché questo accade quando il numero di specialisti è sufficiente per prendersi cura dei malati?
Questa è una domanda per il Fondo Sanitario Nazionale. Il medico può vedere un certo numero di pazienti al giorno, una volta sola. In secondo luogo, le lunghe code sono strettamente correlate alla quantità di denaro assegnata al funzionamento delle cliniche specializzate. E il terzo problema: le possibilità della clinica stessa: quanti medici sono impiegati, qual è l'importo del contratto con il Fondo sanitario nazionale, ma anche se la clinica può eseguire i test necessari non entro 3, ma durante una visita.
Non entro nei principi della sistemazione delle cliniche, perché è un sistema complicato e dovrebbe essere modificato in modo che il medico abbia più libertà nell'ordinare i test. Attualmente non esiste tale libertà. Come sta? Emette un rinvio all'ospedale e spera che il paziente vi entri e riceva una diagnosi adeguata. Ma i ricoveri sono un altro costo che può essere evitato.
Tornerò sulle mappe dei bisogni sanitari in reumatologia. Mi dispiace che non vengano analizzate attentamente, perché le mappe mostrano non solo i bisogni dei malati, ma anche il modo di prendersi cura di loro. Se un paziente con malattia reumatica infiammatoria può essere ricoverato almeno 3 volte all'anno, la loro cura è probabilmente corretta. Ma le mappe mostrano che nella maggior parte delle province ci sono solo 2 visite all'anno.
Ciò non garantisce una corretta gestione del paziente. Una visita è un vero disastro. La maggior parte dei pazienti del reumatologo sono persone con alterazioni degenerative o non infiammatorie. Su scala nazionale, ci sono oltre 10 milioni di pazienti che potrebbero e dovrebbero essere trattati da chirurghi ortopedici o medici riabilitatori. Il ruolo di un reumatologo dovrebbe essere solo quello di diagnosticare la malattia e indicare la via per ulteriori trattamenti.
Questo non si può dire. Penso che più di 5 milioni di persone assumano regolarmente antidolorifici. I farmaci antidolorifici sono prontamente disponibili. Una persona che soffre di dolore vuole liberarsene. È naturale.
Il decorso delle malattie reumatiche comporta dolore cronico, ma anche rigidità articolare, limitazioni del movimento che ostacolano il funzionamento quotidiano e una specifica disabilità. Ciò non significa che il dolore in reumatologia sia trascurato. Ma la base della lotta contro di essa è il corretto trattamento della malattia sottostante con i farmaci modificanti la malattia disponibili.
Tuttavia, non dobbiamo dimenticare che, come tutti gli altri farmaci, questi farmaci hanno effetti collaterali. E il trucco è dare al paziente una dose sicura, cioè che aiuti con la malattia e non la danneggi. A volte è molto difficile. Se vogliamo combattere efficacemente l'AR o il lupus, possiamo esporre il paziente agli effetti collaterali, cioè danneggiarlo.
Le persone con AR hanno una probabilità 6 volte maggiore di sviluppare il diabete rispetto alle persone sane. Quindi vale la pena prestare attenzione a ciò che mettiamo nel piatto.
Ma un'altra cosa è importante. Il dolore accompagna molte malattie. È presente in oncologia, traumatologia, ortopedia, ma - senza sminuire nulla - non è un dolore che accompagna il paziente per metà della sua vita. Oltre alla reumatologia, puoi permetterti di usare forti antidolorifici, perché il tempo della loro somministrazione è breve. Nei pazienti reumatici questo non può essere fatto perché il dolore li accompagna da decenni. Ecco perché limitiamo l'uso di antidolorifici, in particolare farmaci antinfiammatori non steroidei, per ridurre al minimo i danni.
La base della gestione del dolore nelle malattie reumatiche è la somministrazione di farmaci modificanti la malattia, il cui uso porta alla remissione della malattia. Quindi il dolore è molto inferiore o scompare del tutto. Anche la gestione del dolore nelle malattie reumatiche è un problema serio perché l'accesso alle cliniche del dolore è limitato.
- Il metotrexato è il gold standard nel trattamento, ma i pazienti hanno grandi speranze nel trattamento biologico.
Questo è vero. I pazienti hanno erroneamente paura del metotrexato. È un farmaco buono, collaudato e sicuro. La cattiva stampa per questo farmaco è dovuta al fatto che viene - ovviamente a dosi più alte che in reumatologia - utilizzato anche in oncologia. Esistono più farmaci di questo tipo, anche biologici, ad esempio utilizzati in precedenza in ematologia oncologica.
I pazienti devono capire che c'è un prezzo da pagare per un trattamento adeguato. Non tutti tollerano le droghe allo stesso modo. Possono verificarsi nausea, perdita di appetito. Quindi stiamo cercando un altro farmaco efficace. Inoltre, è necessario essere consapevoli che il trattamento delle malattie reumatiche è un trattamento cronico. A volte gli effetti del medicinale sul corpo si esauriscono e la malattia va fuori controllo.
E i farmaci biologici? Questa è davvero una nuova era nella reumatologia. Tuttavia, quello che voglio sottolineare, questi non sono farmaci per tutti i pazienti e la loro efficacia non è del 100%. Sia chiaro: solo il 30% dei pazienti ha una remissione dopo aver usato i farmaci biologici. Questi farmaci hanno effetti collaterali, ad es. Riducono significativamente la resistenza del corpo. Esistono anche controindicazioni all'uso di questi farmaci.
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La scelta della terapia è una cosa. È più importante qualificare o squalificare rapidamente i pazienti per il trattamento biologico. Ritardare questa decisione provoca una prognosi peggiore. Sappiamo che i migliori effetti terapeutici si ottengono introducendo farmaci biologici in una fase precoce della malattia.
I nostri pazienti entrano in terapia biologica in ritardo, perché le norme di rimborso richiedono che siano inclusi quando il paziente è in condizioni peggiori, con elevata attività di malattia. Dopo 10 anni di sofferenza, ad esempio, l'AR, anche il trattamento biologico non sarà abbastanza efficace, perché i cambiamenti nelle articolazioni non possono essere invertiti. Ok. 15 mila le persone fanno parte del sistema di rimborso delle cure biologiche e, a mio parere, dovrebbero essercene almeno il doppio.
- E la riabilitazione, il cui accesso è molto limitato?
La riabilitazione è la base del trattamento. Nelle malattie infiammatorie, soprattutto nelle fasi acute, la riabilitazione non è sempre consigliata. Quando il paziente va in remissione, dovrebbe essere costantemente riabilitato.
Ma la maggior parte dei fisioterapisti e dei fisioterapisti non sono preparati a trattare con pazienti affetti da malattie reumatiche infiammatorie. Ce ne sono pochi in Polonia. E in molti luoghi non ci sono affatto specialisti in reumoriabilitazione, cioè persone che saranno in grado di prendersi cura di una mano o di un piede reumatoide. È anche impossibile trattare efficacemente l'AS senza riabilitazione. Qui si utilizzano tecniche di riabilitazione anche nella fase acuta della malattia, perché il movimento riduce il dolore. In breve, c'è molto da fare qui.
- Cosa ne pensate delle diete utilizzate nelle malattie reumatoidi?
Non esistono diete in grado di curare l'artrite reumatoide o il lupus. Sono molto critico nei confronti di tali assicurazioni. L'eccezione è la gotta, che è nota per essere spesso provocata da una dieta povera.
In caso di alterazioni degenerative, quando una persona in sovrappeso carica le articolazioni con ulteriori 30-40 kg, la dieta è molto necessaria per alleviare il corpo. Dovremmo mangiare tutto ma con moderazione. Ovviamente non dovresti mangiare nulla che ci danneggi.
I pazienti con malattie reumatoidi infiammatorie di solito non sono in sovrappeso. Spesso non hanno appetito e l'infiammazione che si verifica nel loro corpo e le citochine secrete aumentano la loro temperatura corporea e accelerano il metabolismo. Ma non bisogna dimenticare che alcuni farmaci, come i glucocorticoidi, favoriscono l'obesità aumentando l'appetito e modificando il metabolismo.
È importante che il paziente sappia che non aumenterà di peso dalla pillola stessa, ma da ciò che mangerà. È meglio limitare l'assunzione di carboidrati e, soprattutto, zuccheri.
mensile "Zdrowie"
