Una fistola intestinale è una giunzione enterico-cutanea patologica. Può insorgere dopo qualsiasi intervento chirurgico nel tratto gastrointestinale. Sebbene non sia una complicanza comune, rappresenta una seria sfida diagnostica e terapeutica. Quali sono le cause e i sintomi di una fistola intestinale? Come sta andando il trattamento?
Una fistola intestinale è una giunzione enterico-cutanea patologica. Una fistola è la connessione anormale di due o più organi interni o di un organo interno alla superficie del corpo. Possono insorgere a seguito di processi patologici (es. Trauma, infezione), ma possono anche essere eseguiti deliberatamente come parte di un trattamento chirurgico, quindi spesso possiamo imbatterci nel termine "fistola intestinale" nel contesto di una stomia intestinale, che non è del tutto corretto.
Ascolta quali sono le cause e i sintomi di una fistola intestinale. Questo è materiale dal ciclo ASCOLTARE BENE. Podcast con suggerimenti.
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Fistola intestinale: tipi
Possiamo dividere le fistole in due gruppi:
- interno - connessioni patologiche che non comunicano con la pelle
- fistole ileo-ileali
- ileo-colon
- entero-vescica
- gastro-trasverso
- entero-vaginale
- l'intestino crasso nella vagina o nella cavità pleurica
- esterno (entero-cutaneo) - connessioni tra il tratto digestivo e la pelle
Come si forma una fistola intestinale?
Esistono tre modi per sviluppare una fistola intestinale:
- il processo patologico coinvolge inizialmente l'intestino e poi si diffonde alle strutture circostanti
- un intestino sano può essere invaso dal processo patologico dagli organi vicini
- c'è una lesione all'intestino crasso - iatrogena o non riconosciuta
Le cause più comuni di una fistola intestinale sono:
- le complicanze postoperatorie (soprattutto laparotomia con resezione intestinale dovuta a cancro, rilascio di aderenze, ostruzione intestinale) sono le cause più comuni, rappresentando l'80-85% delle fistole
- La malattia di Crohn favorisce l'insorgenza di fistole tra le anse dell'intestino, fistole entero-vescicali
- danni da radiazioni
Circa il 15 percento di tutte le fistole intestinali sono spontanee (spontanee).
Fattori preoperatori che favoriscono la formazione di fistole:
- malnutrizione
- infezione
- chirurgia d'urgenza in pazienti con ipotensione, ischemia, ipotermia o ipossia
Prevenzione delle fistole intestinali
Eventuali carenze devono essere corrette prima dell'intervento programmato. Vengono monitorati i livelli di glucosio nel sangue, il volume della gittata cardiaca e i parametri morfologici. Più preferibilmente, il livello di albumina non supera i 3 g / dl, mentre la perdita di peso nel periodo preoperatorio (diversi mesi) non deve superare il 15% del peso iniziale. In caso di coesistenza di diabete o anemia, il loro decorso deve essere attentamente monitorato. Poiché le infezioni favoriscono la formazione di fistole, prima dell'intervento chirurgico viene somministrata una dose profilattica di antibiotici per via endovenosa. La situazione è molto più difficile nel caso delle procedure di emergenza. Il bilanciamento dei parametri cardiovascolari e respiratori e l'esecuzione tecnicamente accurata della procedura sono l'unica prevenzione della formazione di fistole. Prima della fine dell'operazione e della chiusura della cavità peritoneale, gli organi devono essere controllati per eventuali lesioni iatrogene e il loro ripristino.
Fistola intestinale: sintomi
I sintomi di una fistola si sviluppano tipicamente 7-10 giorni dopo l'intervento chirurgico. Dovrebbero preoccuparsi:
- bradicardia
- brividi
- nessun ritorno della normale peristalsi
- ematoma nella ferita
- infiltrazione del contenuto intestinale nella ferita e macerazione cutanea
Poi ci sono complicazioni:
- disturbi dell'acqua e degli elettroliti
- malnutrizione
- infezione sistemica con sintomi di insufficienza multiorgano: questa è la causa di morte più comune nei pazienti con fistola intestinale
Fistola intestinale: diagnosi
Per sospettare l'esistenza di una fistola intestinale, è essenziale raccogliere una storia medica dettagliata, tenendo conto delle procedure precedenti. È importante valutare il contenuto del tubo dopo l'intervento chirurgico o la perdita da una ferita. Ne valutiamo il carattere, il colore e il volume. Il contenuto intestinale o l'aria nel tratto genitale o nella vescica suggeriscono una fistola genito-urinaria. I test diagnostici che facilitano la diagnosi includono:
- valutazione biochimica delle secrezioni
- Raggi X del tratto digerente
- passaggio dell'intestino tenue
- infusione di contrasto nell'intestino crasso
- Ultrasuoni
- TC (tomografia computerizzata)
- MRI (risonanza magnetica per immagini)
Se possibile, viene eseguita la fistulografia, ovvero la fistola viene visualizzata con l'uso di un mezzo di contrasto dato attraverso l'apertura esterna della fistola al suo canale. Dovrebbe essere eseguito anche un esame batteriologico a causa dell'alto rischio di infezione.
Fistola intestinale: trattamento
L'obiettivo principale del trattamento è chiudere la fistola e ripristinare la continuità del tubo digerente. È sempre necessario eseguire una diagnosi dettagliata per determinare la dimensione della fistola e la sua posizione. Compensiamo carenze idriche, elettrolitiche, metaboliche ed energetiche. Il trattamento farmacologico può essere preso in considerazione nei pazienti con una piccola quantità di contenuto di fistole e nessun segno di infezione. In caso di complicazioni, ad esempio disturbi settici o sanguinamento, implementiamo un trattamento appropriato.Ricordarsi di prendersi cura adeguatamente della pelle attorno all'apertura esterna della fistola per prevenire danni ed erosioni.
La decisione di scegliere un trattamento conservativo o chirurgico dovrebbe essere presa individualmente.
L'elemento più importante del trattamento è l'implementazione precoce di una nutrizione parenterale ed enterale intensiva. A quanto pare, la nutrizione parenterale aumenta le possibilità di guarigione spontanea delle fistole al 70% e, allo stesso tempo, riduce la mortalità al 6-20%. Prima dell'introduzione dei metodi di alimentazione intensiva, il tasso di mortalità era del 60-100%.
I fattori che riducono la probabilità di guarigione spontanea della fistola includono:
- completa dissoluzione dell'anastomosi
- grande apertura nell'intestino
- passaggio ostruito sotto la fistola
- la presenza di un corpo estraneo
- aumento del processo infiammatorio vicino alla fistola
- morbo di Crohn attivo
- enterite da radiazioni.
Se la fistola non è guarita spontaneamente entro 4-6 settimane, e il paziente è adeguatamente nutrito, le condizioni generali sono migliorate, l'infezione è guarita e la secrezione dalla fistola è diminuita, è un'indicazione per il reintervento. Come parte del trattamento chirurgico, vengono eseguite: escissione dell'intestino con una fistola e anastomosi temporanea simultanea, creazione di una fistola intestinale sopra la fistola esistente, produzione di una fistola decompressiva sopra la nuova anastomosi ricostruita. Inoltre, vengono utilizzati anche metodi laparoscopici con buoni risultati riducendo le complicanze.
Pazienti con infiammazione intestinale diagnosticata - il trattamento conservativo iniziale con nutrizione parenterale sembra efficace, sfortunatamente, dopo aver ripristinato la nutrizione enterale, le fistole tendono a ripresentarsi. Per questo motivo, la chirurgia dovrebbe essere iniziata immediatamente dopo la chiusura spontanea della fistola.
Tra i pazienti con malattia infiammatoria intestinale, quelli con malattia di Crohn costituiscono un gruppo speciale. La posizione della fistola è importante nella scelta di un trattamento. Se la lesione colpisce la parte interessata dell'intestino, la chiusura spontanea è improbabile ed è indicata una resezione precoce. Tuttavia, nel caso di una fistola di una sezione sana dell'intestino, la resezione non è necessaria, in quanto potrebbe portare alla chiusura spontanea.
I pazienti con una fistola intestinale in corso di cancro o dopo la radioterapia hanno una bassa possibilità di guarigione senza resezione dell'intestino malato.
