Tracheotomia

LA TRACHEOSTOMIA è l'apertura nella parete anteriore della trachea attraverso la quale viene inserita la cannula tracheostomica. Ti permette di respirare liberamente, bypassando le prime vie respiratorie. La procedura chirurgica per creare una tracheostomia è chiamata tracheotomia. Può essere una procedura pre-pianificata o può essere eseguita all'improvviso per salvare vite umane.

La tracheostomia e le considerazioni a riguardo sono apparse anche prima della nostra era. Asclepiade credeva che nel caso di un paziente soffocante, il tempo fosse essenziale e si dovesse tagliare la trachea sotto il luogo malato il prima possibile con mano ferma. Questa procedura fu eseguita anche da Areteus dalla Cappadocia nel I secolo. D'altra parte, la prima descrizione dettagliata della procedura di tracheotomia è stata fatta da Paweł di Aegina. Va ricordato che questi erano tempi in cui nessuno aveva nemmeno sentito parlare dei principi dell'asepsi, quindi la maggior parte delle tracheotomie terminava con la morte del paziente. Nel Medioevo, quando lo sviluppo della medicina era effettivamente fermo, la tracheotomia fu abbandonata. Si credeva che il taglio della trachea fosse una punizione per i peccati e che fosse paragonato al taglio della testa o degli arti. Durante il Rinascimento, l'interesse per l'argomento è stato ripristinato. Il chirurgo parigino Nicolas Habicot, un appassionato sostenitore della tracheotomia, ha scritto anche una monografia di 108 pagine che descrive: indicazioni, tecnica e strumenti per la procedura. Nel XVIII secolo si è notato che la tracheotomia era di particolare importanza nel caso di persone annegate e soffocate. La scoperta e la descrizione del legamento della tiroide da parte di Morgagni ha consentito la modifica della tecnica tracheotomica e una significativa riduzione delle complicanze emorragiche. Nel XIX secolo Trousseau costruì una cannula tracheostomica e un dilatatore per una trachea tagliata, che è ancora utilizzata oggi. Finora è stata eseguita la tracheotomia superiore, mentre Trousseau ha introdotto la tracheotomia inferiore. Sfortunatamente, a causa delle condizioni anatomiche, tale posizione comportava il rischio di sanguinamento da vasi di grandi dimensioni durante la procedura o come conseguenza di ulcere da pressione causate dalla compressione del tubo. Malgaigne ha proposto una tracheotomia media dopo aver tagliato il legamento della tiroide. La stenosi tracheale era una complicanza frequente. La ricetta per questo doveva essere un modello di una pipa da camino introdotto da Pieniążek.

Tracheotomia: divisione

A causa dell'ipossia del paziente, si distinguono:

• Tracheotomia di emergenza (urgente): il paziente soffoca e la tracheotomia deve essere eseguita immediatamente per salvare la vita
• tracheotomia pianificata: il paziente respira bene (o relativamente bene), quindi è il momento di eseguire la tracheotomia

Divisione in base alla posizione della tracheotomia:

1. taglio superiore della trachea (tracheotomia superiore) - sopra il legamento della ghiandola tiroidea
2. dissezione media della trachea (media tracheotomica) - nel legamento della ghiandola tiroidea
3. taglio inferiore della trachea (interno della tracheotomia) - sotto il legamento della ghiandola tiroidea

Tracheotomia: indicazioni

La tracheotomia programmata viene eseguita nei pazienti che richiedono ventilazione a lungo termine e un bagno della trachea, ad esempio prima di una neurochirurgia importante o di un intervento chirurgico al collo e al torace. Durante le procedure estese alla gola e alla laringe, protegge dal sanguinamento nel tratto respiratorio inferiore. Nei pazienti con neoplasie inoperabili che restringono la laringe e sottoposti a radioterapia, viene eseguita una tracheostomia per proteggere dalla dispnea. Sempre più spesso, in questi pazienti, invece dell'intubazione, viene scelta una tracheostomia. Vantaggi della tracheostomia rispetto al tubo tracheale:

• riduzione dello sforzo respiratorio associato alla respirazione indipendente
• riducendo la necessità di farmaci analgesici e sedativi necessari per ottenere la tolleranza tracheale
• semplificazione delle procedure igieniche nella zona della bocca e della gola
• migliorare il comfort del paziente stesso
• facilitare la comunicazione con il paziente

Sebbene ora sembri una terapia estrema, la tracheotomia è stata eseguita su pazienti con grave apnea ostruttiva del sonno (OSA). Fortunatamente, negli anni '80, Colin Sullivan ha introdotto il primo metodo non invasivo di trattamento dell'OSA utilizzando la pressione positiva delle vie aeree, il cosiddetto CEPAP, che oggi è la base nel trattamento di questa malattia.
L'indicazione principale per la tracheotomia a breve termine è lo stato di dispnea laringea improvvisa, che può essere il risultato di: edema laringeo, corpo estraneo incuneato, tumori neoplastici o lesioni che ne restringono il lume. Altre indicazioni sono: dispnea di origine centrale, intossicazione da ipnotici, un corpo estraneo nel tratto respiratorio inferiore che non può essere rimosso dalla tracheobroncoscopia.

Esecuzione di una tracheotomia

In caso di tracheotomia elettiva, può essere somministrata una premedicazione con farmaci e ossigeno. A causa della pressione del tempo, nei casi urgenti, i farmaci vengono abbandonati, ma è necessario somministrare ossigeno: doccia di ossigeno, attraverso un tubo endotracheale o broncoscopia prima e durante la procedura.

Per la migliore visibilità della laringe, il paziente viene posto sulla schiena e la testa è inclinata all'indietro. A seconda che il tempo lo consenta o meno, può essere utilizzata l'anestesia. Di solito è sufficiente l'anestesia da infiltrazione locale. Le eccezioni sono i bambini piccoli, per i quali è indicata l'anestesia mista.

La rapida apertura delle vie aeree può essere ottenuta mediante:

• CICOTOMIA - consiste nel tagliare il legamento cricotiroideo situato all'interno della laringe, quindi non è effettivamente una tracheotomia, ma di solito è un preludio alla tracheotomia superiore, media o inferiore
• INTUBAZIONE seguita da TRACHEOTOMIA - è possibile quando l'ostacolo è sotto la glottide; il tubo tracheale consente l'aspirazione delle secrezioni, migliora la ventilazione polmonare e consente una respirazione controllata
• TRACHEOBRONCOSCOPIA e poi TRACHEOTOMIA

In modalità elettiva, viene eseguita la tracheotomia superiore, media o inferiore. La scelta del metodo dipende dalle condizioni anatomiche. Nei bambini, la laringe e la trachea sono più alte che negli adulti. Con l'età, la laringe e la trachea, insieme ai bronchi e ai polmoni, si spostano verso il basso. Ecco perché il taglio superiore viene eseguito negli adulti e il taglio inferiore nei bambini.

Il corso della tracheotomia:

• fare un taglio nella linea mediana dal bordo superiore della cartilagine cricoide di circa 5-6 cm verso il basso; il taglio incrociato è esteticamente preferibile, ma richiede una maggiore esperienza dell'operatore
• taglio della fascia
• mettere un gancio nella trachea - una tecnica di manovra è importante per evitare di tagliare la parete posteriore della trachea e dell'esofago, che può portare alla formazione di una fistola tracheo-esofagea
• dissezione della ghiandola tiroidea
• tagliare la trachea - l'apertura improvvisa della trachea stimola il paziente a tossire; nel caso di un paziente cosciente, il paziente tossisce lui stesso la secrezione, mentre in uno stato di incoscienza o in anestesia generale, la secrezione deve essere aspirata
• Escissione della finestra tracheale: dovrebbe essere eseguita in pazienti adulti che indosseranno il tubo tracheotomico per un lungo periodo o continuamente
• possibile tracheobronchoscopia
• inserimento del tubo
• chiusura della ferita

Fattori che rendono difficile la tracheotomia

• collo corto e spesso
• ipertrofia della ghiandola tiroidea
• difetti del rachide cervicale e toracico
• infiltrazione infiammatoria della parete anteriore del collo
• enfisema sottocutaneo
• ampie ferite schiaccianti al collo

Gestione di un paziente con tracheotomia

Una corretta cura del paziente è molto importante. È necessario prestare attenzione a mantenere la pervietà della cannula tracheostomica e dell'albero tracheobronchiale e fornire al paziente un'adeguata ventilazione polmonare. Si raccomanda che:

• aspirazione frequente di secrezioni dalle vie respiratorie, se necessario, anche una volta ogni 20-30 minuti, soprattutto quando il paziente non riesce a tossire da solo
• lavaggio bronchiale, in caso di perdite dense che formano tappi; questa operazione può essere eseguita durante la broncoscopia, iniettando 4-5 ml di soluzione salina, soluzione di bicarbonato di sodio al 3% o uno degli agenti che riducono la tensione superficiale delle secrezioni
• idratare l'aria inalata, perché a seguito della tracheotomia l'aria bypassa i livelli superiori delle vie respiratorie che adeguatamente la riscaldano e la idratano
• diminuzione della densità delle secrezioni dal tratto respiratorio inferiore
• abolire il broncospasmo somministrando broncodilatatori
• ridurre il gonfiore della mucosa bronchiale
• asciugando il tratto respiratorio inferiore
• trattamento con ossigeno
• cura attenta delle ferite, cambiando le medicazioni abbastanza frequentemente per mantenerle sempre asciutte; se necessario, vengono somministrati antibiotici e di solito i punti vengono rimossi 6-7 giorni dopo l'intervento

Rimozione della cannula tracheostomica

Nei casi in cui la causa dell'ostruzione delle vie aeree persiste, i tubi non vengono rimossi affatto. Tuttavia, se l'ostacolo è stato rimosso e il paziente ha sopportato l'ostruzione del tubo per almeno 24 ore (ciò si ottiene installando il cosiddetto tubo con finestra), il tubo viene rimosso nel camerino. Dopo tale procedura, il paziente deve rimanere sotto controllo per altre 24 ore. I fattori che possono ritardare la rimozione pianificata del tubo includono: gonfiore della mucosa tracheale, tessuto di granulazione attorno alla tracheotomia e rammollimento della cartilagine tracheale.

Complicazioni durante l'inserimento della tracheotomia

• apnea - il posizionamento del paziente, che serve a facilitare il lavoro dell'operatore, porta allo stesso tempo alla stasi venosa della testa e del collo, che a sua volta influisce negativamente sull'afflusso di sangue al cervello e sul lavoro del centro respiratorio
• cessazione della frequenza cardiaca e della circolazione - può derivare da overdose di farmaci, ipossiemia e acidosi respiratoria o eccitazione riflessa dal seno carotideo
• sanguinamento
• cattivo inserimento o prolasso della cannula tracheostomica
• danno alla parete posteriore della trachea che porta alla formazione di una fistola tracheo-esofagea
• ostruzione della cannula tracheostomica

Complicazioni in un paziente con una tracheostomia

• sanguinamento
• enfisema sottocutaneo
• prolasso del tubo
• la stenosi della laringe e della trachea sono complicanze tardive e di solito derivano da una tracheotomia improvvisa eseguita male
• complicanze polmonari, che fortunatamente si sono verificate raramente dall'introduzione degli antibiotici
• infezione della ferita

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