La chirurgia prenatale è un campo della medicina relativamente giovane. Il suo scopo è quello di operare sul feto all'interno dell'utero gravido. Tali trattamenti gli salvano la vita o gli danno la possibilità di evitare una grave disabilità dopo la nascita. Esistono solo pochi tipi di condizioni mediche e difetti alla nascita che possono essere trattati con tecniche di chirurgia prenatale. La scelta di questo metodo di trattamento richiede ogni volta un equilibrio tra potenziali benefici per il feto e rischio di complicanze. Come viene eseguita la chirurgia intrauterina? In quali casi sono indicati? Quali sono le complicazioni?
La chirurgia prenatale, o chirurgia fetale, è una branca della medicina relativamente giovane. Le prime procedure di chirurgia prenatale sono state eseguite su feti animali. Hanno permesso lo sviluppo iniziale di tecniche chirurgiche, che sono state poi utilizzate nel trattamento dei feti umani.
Il primo intervento chirurgico intrauterino di successo è stato eseguito dal Dr. Michael Harrison nel 1981 in California. La procedura consisteva nell'impianto di uno speciale catetere (il cosiddetto shunt vescico-amniotico) che permetteva il deflusso dell'urina in un feto con idronefrosi congenita.
Da allora, c'è stato un intenso sviluppo e miglioramento delle tecniche chirurgiche, consentendo di ottenere risultati sempre migliori riducendo il rischio di complicanze.
Gradualmente si amplia anche l'elenco delle patologie in cui l'utilizzo della chirurgia prenatale si associa ad un miglioramento della prognosi, rispetto all'inizio del trattamento solo dopo il parto.
Lo sviluppo della chirurgia fetale va di pari passo con il continuo miglioramento dei metodi di diagnosi prenatale. La disponibilità di tecniche di imaging del feto sempre migliori consente una diagnosi precoce e precisa delle malattie fetali.
Lo sviluppo della diagnostica prenatale consente l'introduzione graduale di criteri per distinguere quei casi in cui l'intervento intrauterino è benefico.
Chirurgia prenatale: indicazioni per i trattamenti
Attualmente, la maggior parte delle malattie fetali viene diagnosticata durante gli esami prenatali. Tuttavia, dovresti essere consapevole che solo alcuni di essi possono e devono essere trattati con tecniche di chirurgia prenatale.
L'intervento intrauterino viene intrapreso solo quando offre la possibilità di ottenere risultati migliori rispetto all'implementazione della terapia postnatale.
Quindi quali condizioni sono incluse nei criteri di inclusione per questo tipo di terapia?
- Acqua bassa
Una quantità insufficiente di liquido amniotico è indice di una delle procedure di chirurgia prenatale più semplici, la cosiddetta infusione di amnio. Consiste nella perforazione della cavità amniotica con un ago speciale e nella somministrazione di una quantità adeguata di liquido amniotico sostitutivo.
In questo modo relativamente semplice, è possibile prevenire gravi effetti di oligoidramnios, che includono ipoplasia polmonare (sottosviluppo).
Questa procedura è solo una sorta di trattamento sintomatico, tuttavia, consente di prolungare la gravidanza e aumenta le possibilità di un corretto sviluppo del feto.
- Difetti del tubo neurale
Uno dei difetti più comuni nella chirurgia prenatale è l'ernia meningea, una conseguenza della spina bifida. In questa condizione, la colonna vertebrale non è chiusa, lasciando il midollo spinale esposto ed esposto al liquido amniotico.
Le conseguenze del difetto sono molto gravi e includono, tra le altre idrocefalo, paralisi, disturbi del sistema nervoso.
La chiusura della fessura viene eseguita sia sull'utero aperto che utilizzando tecniche endoscopiche (vedi sezione 3). La prognosi dopo l'intervento chirurgico dipende dalla posizione dell'ernia e dal grado di danno al midollo spinale. È necessario essere consapevoli che sebbene tale operazione riduca gli effetti dello sviluppo del difetto, non garantisce il pieno recupero.
- Difetti cardiaci
La stragrande maggioranza dei difetti cardiaci congeniti richiede un intervento chirurgico solo dopo la nascita del bambino. Le eccezioni per la chirurgia prenatale includono, ma non sono limitate a, difetti valvolari come una grave stenosi polmonare o aortica. L'intervento consiste nell'ampliarli utilizzando degli stent, piccoli tubi che consentono al sangue di fluire.
- Difetti del sistema urinario
L'uropatia ostruttiva è una malattia in cui il deflusso delle urine è bloccato. Provoca ritenzione urinaria nel rene (idronefrosi) e oligoidramnios (perché il liquido amniotico si forma dall'urina fetale). Una procedura chirurgica che prevede l'impianto di un catetere vescico-amniotico consente il drenaggio dell'urina e previene danni ai reni.
- Adenomatosi cistica congenita dei polmoni
Questo difetto dal nome complicato è la formazione di grosse cisti nei polmoni, comprimendo il normale parenchima e inibendo il loro sviluppo fisiologico. Il trattamento intrauterino prevede l'impianto di un catetere (simile alla sezione precedente), che consente il deflusso del contenuto della cisti nella cavità amniotica. Il polmone guadagna quindi spazio aggiuntivo, si espande e può continuare a svilupparsi.
- Ernia diaframmatica
Lo sviluppo di un'ernia diaframmatica fa sì che gli organi addominali si spostino attraverso l'apertura nel diaframma al torace. C'è pressione sul cuore, sulle strutture mediastiniche e sullo spazio in cui dovrebbero svilupparsi i polmoni.
Il trattamento prenatale per questo difetto prevede il posizionamento di un palloncino gonfiato nella trachea, che blocca il deflusso del liquido nei polmoni. Fermandolo, i polmoni aumentano di volume, hanno la possibilità di "respingere" gli organi addominali e hanno maggiori possibilità di un corretto sviluppo.
- Tumori
Le operazioni di rimozione del tumore prenatale vengono eseguite quando minacciano il normale corso della gravidanza o la vita del feto. Questa è una situazione relativamente rara.
I tumori più frequentemente operati sono i teratomi sacrali. La loro caratteristica è la ricca vascolarizzazione. La grande quantità di sangue pompata nei vasi tumorali mette a dura prova il cuore fetale e può, in casi estremi, portare a insufficienza circolatoria. Tali casi richiedono la rimozione chirurgica del tumore.
- Sindrome della banda amniotica
La sindrome della banda amniotica comporta un rischio di grave deformazione e persino di amputazione di interi arti o dei loro frammenti distali. Qui è dove i frammenti della membrana amniotica avvolgono parti del feto. Le tecniche di chirurgia prenatale consentono di tagliare e rimuovere le bande, consentendo al feto di svilupparsi correttamente.
- Trasfusioni di sangue intrauterine
La somministrazione di sangue al cordone ombelicale fetale è stata una delle prime procedure prenatali. L'indicazione principale per la trasfusione intrauterina era la malattia emolitica del neonato, causata da conflitto sierologico.
La diagnostica attualmente disponibile e la prevenzione dei conflitti sierologici hanno determinato una riduzione della frequenza delle trasfusioni di sangue intrauterino. Tuttavia, rimangono ancora un trattamento efficace per l'anemia neonatale.
- Lo Steal Team
Quando si elencano le indicazioni per la chirurgia prenatale, si dovrebbe menzionare anche la patologia delle gravidanze gemellari, chiamata sindrome da trasfusione gemello-gemello (TTTS).
Questa malattia si sviluppa nelle gravidanze unicorragiche e consiste in disturbi della circolazione placentare. Il risultato è un'eccessiva perdita di sangue a uno dei feti.
Il feto "ricevente" riceve un grande volume di sangue, che rappresenta un rischio di sviluppare polidramnios e insufficienza circolatoria. Il feto "donatore" ha troppo poco sangue.
L'uso della coagulazione laser (chiusura) delle connessioni vascolari offre la possibilità di curare entrambi i feti in circa il 60% dei casi e almeno uno di essi in oltre l'80% dei casi.
Chirurgia prenatale - il corso e le tecniche dei trattamenti
Nel campo della chirurgia prenatale esistono diverse tecniche per eseguire le procedure. Ciascuno di essi è caratterizzato da un diverso spettro di applicazioni e un diverso rischio di complicanze postoperatorie.
Attualmente, c'è una tendenza ad abbandonare procedure chirurgiche estese e ad aumentare l'enfasi sulle tecniche di chirurgia fetoscopica e minimamente invasiva. Le procedure di chirurgia fetale di base includono:
- Operazioni sull'utero aperto
Le prime procedure di chirurgia prenatale sono state eseguite dopo la laparo e isterotomia (taglio della parete addominale e dell'utero) della donna incinta.
Dopo l'accesso al feto, la procedura è stata eseguita, quindi il liquido amniotico mancante è stato sostituito, l'utero è stato suturato e la parete addominale è stata chiusa. È stata un'operazione estesa con il rischio di diverse complicazioni significative. Attualmente, questo tipo di procedura viene eseguita sempre meno e viene gradualmente sostituita da tecniche meno invasive.
I problemi di base associati a questo tipo di intervento chirurgico includono un aumento significativo del rischio di parto pretermine e la necessità di eseguire un taglio cesareo (sia durante il parto postpartum che in tutti i successivi). Le operazioni che richiedono l'isterotomia vengono eseguite più spesso tra la 20a e la 30a settimana di gravidanza.
- Chirurgia fetoscopica
Di fronte alla portata e al rischio di complicanze delle procedure uterine aperte, sono state ricercate nuove tecniche chirurgiche meno invasive.
Lo sviluppo tecnologico ha permesso di sviluppare metodi di chirurgia fetoscopica, cioè chirurgia endoscopica del feto. Consentono di eseguire procedure utilizzando speciali speculi inseriti nell'addome della madre.
Il feto viene visualizzato da una combinazione di immagini da telecamere montate all'estremità dello speculum e viste aggiuntive dalla macchina ad ultrasuoni.
La chirurgia fetoscopica è associata a un minor rischio di parto pretermine e infezione perioperatoria.
Consente inoltre alla donna incinta di riprendersi più velocemente.
Questa tecnica richiede la presenza di personale adeguatamente qualificato.
Dovresti anche essere consapevole del fatto che non tutti i difetti possono essere corretti endoscopicamente. Attualmente, una delle applicazioni più comuni della chirurgia fetoscopica sono le anomalie placentari nella circolazione sanguigna (es. Sindrome da furto - vedi punto 2).
- Tecniche con l'ago
Le procedure meno invasive sono gli interventi eseguiti con un ago, sotto costante controllo di esami di diagnostica per immagini (solitamente ecografie). Questa tecnica viene utilizzata, tra le altre. per la raccolta o somministrazione di liquido amniotico (amniocentesi / amniocentesi) e per trasfusioni di sangue intrauterino.
Chirurgia prenatale: cosa succederà?
La chirurgia prenatale è l'unico intervento che consente in pochi casi il pieno recupero del feto. Molto più spesso la chirurgia intrauterina è la prima di molte fasi del trattamento.
L'obiettivo principale delle procedure prenatali è consentire il parto della gravidanza e preparare il feto per ulteriori fasi della terapia.
Un buon esempio sono i difetti del sistema urinario, in cui l'impianto prenatale di un catetere vescico-amniotico è una soluzione temporanea, che consente il corretto sviluppo dei reni e previene complicazioni irreversibili.
La correzione finale del difetto anatomico che è la causa dei disturbi del deflusso urinario viene effettuata dopo la nascita.
Chirurgia prenatale - vantaggi vs. rischio
Le indicazioni per la chirurgia prenatale elencate al punto 2 suggeriscono un'ampia gamma della sua applicazione in vari tipi di malattie congenite. Tuttavia, dovresti essere consapevole che solo alcuni dei casi i difetti possono essere operati intrauterini.
La decisione di qualificarsi per tale procedura viene presa da un team di specialisti (ginecologo-ostetrico, neonatologo, genetista, anestesista) in stretta consultazione con la madre del bambino.
La sicurezza e la tutela della salute della donna incinta è sempre una priorità. È necessario analizzare a fondo il rischio di possibili complicazioni sia nelle gravidanze in corso che in quelle future.
Un problema particolare è anche l'implementazione di tecniche di chirurgia prenatale nei difetti giovanili, dove la determinazione del limite di rischio accettabile può essere una decisione molto difficile.
Il futuro della chirurgia prenatale
Il progressivo sviluppo della chirurgia prenatale genera interrogativi sul futuro e sulla direzione del suo sviluppo. Gli interventi chirurgici fetali verranno eseguiti in qualsiasi ospedale polacco? Quali sono le possibilità che sempre più condizioni e difetti alla nascita possano beneficiare di tali trattamenti?
I progressi dell'hardware e della tecnologia sono molto rapidi. Per poter sfruttare appieno questo potenziale è necessario, però, adeguati esborsi finanziari e un costante miglioramento delle qualifiche del personale medico. C'è anche bisogno di studi clinici di alta qualità che definiscano gli standard per l'uso della chirurgia prenatale in gruppi specifici di malattie.
Nonostante il progresso tecnologico, prendere decisioni sul trattamento chirurgico prenatale richiede grande cautela e prudenza. C'è ancora una ricerca di modi per evitare la complicanza più comune di queste procedure, che è il travaglio pretermine.
Fino a quando non saranno sviluppati metodi completamente efficaci per la sua prevenzione, l'uso della chirurgia prenatale rimarrà (con poche eccezioni) limitato al trattamento dei difetti letali.
Le maggiori prospettive di sviluppo si riscontrano nelle tecniche mininvasive che limitano il rischio di complicanze sia materne che fetali.
Bibliografia:
- Chirurgia nel feto umano: il futuro, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, Volume547, febbraio 2003, pagine 45-51
- Advances in fetal surgery, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) vol.14 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2016
- "Terapia prenatale - possibilità attuali" Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- Chirurgia in utero - stato dell'arte attuale - parte II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
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