Nonostante la spesa in costante aumento per l'assistenza ospedaliera in Polonia, siamo ancora alle prese con un accesso insufficiente alle cure. In quest'ottica, il National Health Fund, un modello collaudato in molti paesi europei, ha adottato nella sua strategia per il 2019-2023 la direzione di spostare il carico dell'assistenza sanitaria dagli ospedali alle cliniche ambulatoriali e domiciliari. Durante il dibattito "Strategia e trattamento NFZ a casa", che si è svolto il 7 marzo 2019 nell'ambito del 4 ° Congresso delle sfide sanitarie a Katowice, gli esperti hanno discusso i vantaggi di tale approccio, il suo impatto sull'accesso, nonché la qualità dei servizi medici nel nostro paese. Una delle soluzioni già fornite a casa del paziente che soddisfa queste aspettative è la nutrizione enterale.
Dove sta andando la strategia NHF?
Gli elementi chiave della strategia della NHF per il 2019-2023 includono non solo l'aumento dell'accesso e della qualità dei servizi forniti, ma anche il miglioramento della comunicazione con il paziente, sia da parte del pagatore che dei fornitori di servizi1. Ciò è particolarmente importante per i malati cronici che necessitano ancora di cure specialistiche dopo la fine del trattamento ospedaliero. Un modo per ottimizzare il costo del processo di trattamento è ridurre il numero di ricoveri allocando risorse per cure ambulatoriali e domiciliari.
Esistono già procedure che sono state trasferite con successo dalle condizioni ospedaliere alle condizioni domiciliari. Un esempio è la nutrizione enterale, che è una procedura medica che fornisce nutrienti specializzati attraverso un sondino direttamente nello stomaco o nell'intestino. Questo tipo di alimentazione è inteso per i pazienti che non possono mangiare la nutrizione tradizionale (orale) e stanno lottando con tali difficoltà come ad es. deglutire correttamente, ostruzione del tratto digerente superiore o sono incoscienti.
Il secondo esempio di un beneficio economicamente giustificato e benefico per il paziente discusso dagli esperti durante il dibattito è stata la ventilazione domiciliare. In molti casi sia la nutrizione enterale che la ventilazione meccanica non necessitano di ricovero e il paziente può usufruire con successo del servizio a domicilio, il che al tempo stesso aumenta la disponibilità di posti in ospedale per le persone con effettiva necessità clinica.
Come garantire un trattamento domiciliare efficace?
- Più di 20 anni fa molti pazienti, per necessità di nutrizione enterale, furono condannati a molte settimane o addirittura mesi di degenza ospedaliera. Grazie al rimborso della procedura di nutrizione enterale a domicilio e alla sua efficiente organizzazione, oggi i pazienti possono stare con i propri cari e spesso imparare, giocare, perseguire il lavoro e socializzare nonostante i limiti derivanti dalla malattia. L'efficacia e la sicurezza del trattamento nutrizionale a casa è fortemente influenzata da un team qualificato (medici, infermieri, nutrizionisti, psicologi) che non solo si preoccupa della selezione appropriata di dieta e attrezzature, ma è in grado di ridurre al minimo il rischio di complicazioni, comprese quelle legate all'accesso nutrizionale - ha detto il prof. dr hab. Janusz Książyk, pediatra specialista, capo del dipartimento di pediatria, nutrizione e malattie metaboliche dell'Istituto "Monumento - Centro per la salute dei bambini", presidente della Società polacca di nutrizione clinica per bambini a Varsavia.
Il professor Książyk ha anche sottolineato che il successo di un'alimentazione efficace a casa dipende da molti fattori: prima di tutto, è la corretta preparazione del paziente e della sua famiglia per i doveri quotidiani legati al trattamento nutrizionale al di fuori dell'ospedale e garantire un senso di sicurezza. Una corretta comunicazione e fiducia tra il personale medico ei genitori è un prerequisito per un trattamento domiciliare efficace. È anche importante ricordare che un bambino non può aspettare "in fila" per accedere alle cure nutrizionali domiciliari.
Risparmio finanziario e cure nutrizionali a casa
I numeri parlano da soli. Come spiegato da Edyta Grabowska-Woźniak, Presidente dell'Associazione dei fornitori di cure nutrizionali in condizioni domiciliari, il costo della nutrizione enterale di 30 giorni a casa per il Fondo sanitario nazionale ammonta a un massimo di 2.760 PLN, mentre il valore medio del ricovero è di 3.459 PLN e negli ospedali clinici anche di 1.000 PLN in più2. Vale la pena notare che, secondo l'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE), la durata media della degenza in un ospedale in Polonia è di 6,7 giorni, ovvero una settimana di ricovero è molto più costosa della fornitura mensile di alimentazione domiciliare3.
Il National Health Fund è consapevole dei vantaggi finanziari del trasferimento delle procedure di trattamento domiciliare. Secondo l'Allegato 4 all'Ordine del Presidente del Fondo Sanitario Nazionale del 18 ottobre 2011, il costo totale della vita di un paziente che necessita di nutrizione enterale a casa è inferiore del 70-80% rispetto a un ospedale4. Nel 2018 la spesa per la fornitura di nutrizione enterale a domicilio ha rappresentato circa il 5% del budget stanziato per servizi a contratto separato, e il fabbisogno in quest'area aumenterà senza dubbio nei prossimi anni. Lo sviluppo dei servizi forniti a casa è vantaggioso per tutti i partecipanti al sistema.
La disponibilità di nutrizione enterale domiciliare e realtà
È un dato di fatto che il pagatore aumenta sistematicamente le spese per i servizi a domicilio, ma le esigenze superano ancora in modo significativo i fondi disponibili. Il tempo medio di attesa nel 2018 per i servizi di consulenza nutrizionale in varie province variava da 1 a 24 mesi. L'anno precedente c'erano code in ben 13 voivodati. Limitare la fornitura di nutrizione enterale a casa significa, tra l'altro, con il concetto di pacchetto oncologico.
- I pazienti oncologici hanno pieno accesso alla diagnostica e al trattamento grazie al pacchetto oncologico - purtroppo, in pratica, ci sono procedure non coperte dalla tessera DILO, che sono limitate, ad esempio nutrizione enterale domiciliare. Vale la pena sottolineare che il trattamento della maggior parte dei tumori comporta il rischio di malnutrizione e la necessità di attuare un trattamento nutrizionale - nei tumori dell'apparato digerente può colpire fino all'80% dei pazienti. Dopo la fine del ricovero o durante le pause tra le singole fasi del trattamento, i pazienti dovrebbero essere portati senza problemi nelle cure di un ambulatorio nutrizionale, in attesa in code che durano diverse settimane o anche diversi mesi. Molti di loro, a causa della progressione della malattia, non avranno nemmeno la possibilità di beneficiare del servizio, ha spiegato Tomasz Olesiński, MD, PhD, specialista in chirurgia generale e oncologica presso il Dipartimento di Gastroenterologia Oncologica, Centro Oncologico - Istituto. Maria Skłodowskiej-Curie a Varsavia.
L'esperto ha sottolineato che un paziente in attesa in coda per l'ammissione alla procedura di nutrizione enterale domiciliare sviluppa spesso molte complicazioni, comprese quelle legate a cure improprie e infermieristiche dell'accesso nutrizionale, che spesso portano alla necessità di un altro ricovero e alla necessità di sostituire l'accesso al tratto gastrointestinale. Tuttavia, le complicazioni associate alla malnutrizione stessa sono le più gravose. In molti casi, non è possibile fornire a un paziente oncologico la giusta quantità di energia e nutrienti necessari attraverso una dieta tradizionale. Può terminare con infezioni, piaghe da decubito, necessità di ricovero molto spesso e persino rinviare o rinunciare a un determinato metodo di trattamento, il che allo stesso tempo riduce le possibilità di guarigione. Pertanto, è necessario attuare, nella fase più precoce possibile, un trattamento nutrizionale con l'utilizzo di diete industriali, coerenti con le esigenze dei pazienti oncologici e adattate alla fornitura tramite tubo.
- La moderna terapia oncologica è estremamente costosa. Spendiamo miliardi in farmaci moderni riducendo la loro efficacia non combattendo la malnutrizione. Numerosi studi clinici dimostrano che un paziente malnutrito non è solo associato a un maggior numero di complicanze, inclusa la mortalità postoperatoria, ma anche a una peggiore risposta a chemioterapia, radioterapia e peggiori risultati a lungo termine. Una corretta gestione della dieta in tutte le analisi dei costi riduce significativamente i costi del trattamento. Da un punto di vista puramente economico, se stiamo cercando soldi per introdurre nuovi farmaci antitumorali, dobbiamo risparmiare dove è ovvio e di facile realizzazione - ha concluso l'esperto.
L'oncologia è solo un esempio di un'area in cui il trattamento nutrizionale è parte integrante della cura del paziente. La maggior parte dei pazienti sotto la cura a lungo termine delle cliniche nutrizionali sono persone con ictus e altre malattie neurologiche.
Costo psicologico della vita in malattia
Attualmente vengono condotte ricerche nel mondo e in Polonia sulla percezione della differenziazione nella qualità della vita di un paziente curato in stazionario e curato a domicilio. In uno studio del 2006, gli psicologi - il Dr. Romuald Derbis e Anna Machnik-Czerwik - hanno dimostrato che la qualità della vita dei malati di cancro sotto la cura di un ospizio domiciliare è superiore a quella dei pazienti che soggiornano in un ospizio ospedaliero. La qualità della vita è stata valutata sulla base di fattori quali la volontà di vivere, il senso di felicità, il funzionamento e l'attività del paziente5.
- La casa è l'ambiente di base di ogni essere umano. Assistenza domiciliare significa sicurezza, accoglienza, pace e benessere psicologico per il paziente. Tornare in questo luogo dopo una permanenza in ospedale mentalmente e fisicamente estenuante è un ritorno alla "normalità", alla possibilità di stare con i parenti e di partecipare alla vita familiare - ha affermato Edyta Kochan, psicologa, Nutrimed Food Clinic.
Durante il dibattito, è stato sottolineato che nella strategia NHF, i bisogni del paziente devono essere i più importanti - per il paziente, in particolare per i malati cronici, la sensazione di comfort e sicurezza è fondamentale, pur essendo in grado di funzionare nel proprio ambiente. Quindi, se può essere trattato efficacemente a casa, allora dovrebbe essere la tua scommessa.
Fonti:
1. Presupposti per la strategia del Fondo sanitario nazionale per il 2019-2023, pubblicato l'8 novembre 2018: http://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/zalozenia-do-strategii-nfz-konsultacje-spoleczne,7236 .html
2. Rapporto sulle attività del Fondo sanitario nazionale per il 2017, pubblicato il 06.2018: http://nfz.gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/bip/dzialalnosc_nfz/sprawozdania_z_dzialalnosci_nfz/sprawozdanie_z_dzialalnosci_nroz_z_dzialalnosci_nroz_
3. Durata della degenza ospedaliera; https://data.oecd.org/healthcare/length-of-hospital-stay.htm
4. Allegato 4 all'Ordine del Presidente del Fondo Sanitario Nazionale del 18 ottobre 2011 http://www.nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr-672011dsoz,4632.html
5. Derbis R., Machnik-Czerwik A. (2006): Differenziazione nella qualità della vita nei malati di cancro da pazienti ricoverati e ospizi domiciliari. Lavori scientifici dell'Accademia di Jan Długosz a Częstochowa. Serie: Psicologia, numero 13, pp. 5-14.
