Vagotomia e piloroplastica nel trattamento dell'ulcera peptica

La vagotomia e la piloroplastica sono metodi chirurgici per il trattamento dell'ulcera peptica. La vagotomia consiste nel tagliare le fibre del nervo vago responsabili della fase nervosa della secrezione di succo gastrico. La piloroplastica, d'altra parte, è un'incisione e quindi una cucitura del piloro nella parte inferiore dello stomaco.

La vagotomia e la piloroplastica sono procedure utilizzate nel trattamento chirurgico dell'ulcera peptica al fine di eliminare i fattori che predispongono alla sua formazione.

Le indicazioni per questo tipo di trattamento sono l'inefficacia del trattamento conservativo, la recidiva dell'ulcera nonostante un appropriato trattamento conservativo e l'insorgenza di complicanze come perforazione dell'ulcera o emorragia ulcerosa massiccia.

Nel caso del trattamento chirurgico dell'ulcera peptica, la cosa più importante è interrompere le vie di conduzione nel sistema nervoso, e più precisamente tagliare il tronco del nervo vago, responsabile della fase nervosa della secrezione acida gastrica.

Vagotomia staminale, selettiva e altamente selettiva

Il tronco del nervo vago può essere reciso eseguendo una vagotomia ternale, una vagotomia selettiva o una vagotomia altamente selettiva (prossimale), che comporta il taglio delle fibre che innervano le cellule parietali.

• Vagotomia dello stelo e piloroplastica

Una vagotomia comporta il taglio completo di tutti i tronchi vagali in corrispondenza o sopra l'apertura esofagea del diaframma.

Ciò si traduce in denervazione delle cellule parietali dello stomaco e del meccanismo dello sfintere pilorico e della maggior parte della cavità addominale, che porta a disturbi della motilità gastrica. Di conseguenza, diventa necessario eseguire una procedura che faciliti lo svuotamento gastrico, che impedisce l'espansione della parte antrale dello stomaco e la stimolazione della secrezione gastrica.

A tale scopo viene eseguita la piloroplastica, che consiste nel tagliare il piloro longitudinalmente e cucire trasversalmente la linea di taglio.

Se questa operazione non è possibile, può essere eseguita l'anastomosi gastrointestinale. Tuttavia, va ricordato che la ricaduta dell'ulcera si osserva quasi sempre in seguito.

Inoltre, una vagotomia dello stelo può essere completata con l'escissione della parte distale dello stomaco (la cosiddetta antrectomia), in cui viene prodotta la gastrina, e la rimozione del piloro.

Questo perché facilita lo svuotamento gastrico e allo stesso tempo sostiene l'effetto della vagotomia: una parte significativa delle cellule che producono gastrina, che stimola la secrezione di acido cloridrico, viene rimossa.

Quindi, viene eseguita un'anastomosi tra il moncone dello stomaco e il duodeno (la cosiddetta anastomosi di Bilroth I).

Un'alternativa all'anastomosi con il metodo Bilroth I è un'anastomosi con il metodo Bilroth II o utilizzando il loop Roux.

Nell'anastomosi di Bilroth II, lo stomaco non è collegato al duodeno, ma all'ansa prossimale del digiuno. Questo tipo di anastomosi è particolarmente consigliato in caso di alterazioni cicatriziali significative nel duodeno.

Con l'anastomosi Roux-en-Y, i movimenti peristaltici dell'intestino tenue drenano cibo e liquidi dallo stomaco - questo riduce lo scarico del contenuto dell'intestino tenue nello stomaco.

Questo tipo di anastomosi è particolarmente utile nei pazienti con gastrite da reflusso acido.

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• Vagotomia selettiva e piloroplastica

Un altro tipo di vagotomia è la vagotomia selettiva, che porta alla completa denervazione dell'intero stomaco, dal diaframma al piloro.

Questa procedura lascia l'innervazione della cavità addominale, ma analogamente alla vagotomia del tronco, provoca la denervazione della pompa antrale e del piloro, che necessita di integrare l'operazione con una procedura che faciliti lo svuotamento dello stomaco.

A tale scopo viene eseguita la piloroplastica, una procedura che consiste nel praticare un'incisione longitudinale nella membrana del muscolo pilorico e nella sua dissezione.

Grazie alla vagotomia selettiva si ottiene una denervazione più piena dello stomaco senza disturbare il sistema parasimpatico di altri organi addominali come pancreas, fegato, cistifellea, intestino tenue o parte prossimale dell'intestino crasso.

• Vagotomia altamente selettiva

L'ultimo tipo di vagotomia è la vagotomia altamente selettiva. Consiste nel tagliare lungo la curvatura minore dello stomaco solo quei rami del nervo vago che innervano l'area delle cellule parietali.

Ciò consente alla pompa antrale e al meccanismo dello sfintere pilorico di funzionare correttamente. Vale la pena ricordare che questo tipo di intervento chirurgico non viene eseguito in pazienti con ridotta pervietà del piloro.

Gastrectomia totale

In casi estremi di ulcera peptica, è necessaria una gastrectomia completa. Anche se l'ulcera non può ripresentarsi dopo tale intervento chirurgico, nei pazienti si osservano gravi disturbi metabolici.

Includono, tra gli altri mancanza di produzione del fattore intrinseco necessario per il legame e l'assorbimento della vitamina B12, che si traduce in un abbassamento della sua concentrazione nel sangue e nello sviluppo di anemia perniciosa.

Inoltre, possono verificarsi malnutrizione significativa e perdita di peso. Inoltre, la gastrectomia totale è associata a una mortalità significativa a causa delle difficoltà nell'eseguire l'anastomosi esofagea.