TAVI, o impianto transcatetere della valvola aortica, è un metodo invasivo per il trattamento della stenosi aortica. Quando viene utilizzato TAVI? Come viene eseguita la procedura e quali sono le sue complicazioni?
TAVI, o impianto transcatetere della valvola aortica, è un metodo invasivo per il trattamento della stenosi aortica (stenosi della valvola aortica). Il metodo di trattamento della stenosi aortica dipende da molti fattori, tra cui la gravità del difetto, i sintomi e le comorbidità. Esistono due strategie di gestione: conservativa con controlli periodici ed ecocardiografia e invasiva. Sono disponibili due metodi per il trattamento invasivo: sostituzione della valvola chirurgica e impianto della valvola aortica transcatetere - TAVI.
La stenosi della valvola aortica, o stenosi aortica, è un difetto cardiaco in cui è difficile che il sangue defluisca dal ventricolo sinistro del cuore, facendo sì che il cuore eserciti uno sforzo maggiore per fornire lo stesso volume di sangue ai vasi. La causa di questa condizione può essere la degenerazione, una malattia reumatica o una valvola bicuspide congenita. La stenosi aortica è la terza malattia cardiaca più comune e si stima che colpisca il 5% delle persone di età superiore ai 75 anni. I sintomi possono non essere presenti per molti anni e quando compaiono più spesso sono dolore al petto, palpitazioni, mancanza di respiro e svenimento.
Il metodo diagnostico principale è l'ecocardiografia. Le indicazioni per il trattamento invasivo sono una diminuzione della frazione di eiezione del cuore (meno del 50%) e la cosiddetta stenosi della valvola, i cui criteri sono: area della valvola inferiore a 1,0 cm2, gradiente aortico superiore a 40 mmHg, velocità del flusso attraverso la valvola superiore a 4 m / s. Inoltre, il trattamento invasivo viene intrapreso in presenza di sintomi, presenza di malattia coronarica avanzata e un risultato anormale del test da sforzo. Le opzioni terapeutiche sono: sostituzione della valvola chirurgica, che è il metodo di terapia di base nei casi avanzati, e TAVI - un metodo relativamente nuovo, eseguito in Polonia dal 2009.
In caso di rischio operativo elevato, il metodo di comprovata efficacia è TAVI.
Queste procedure devono essere eseguite solo in ospedali con unità di cardiochirurgia. La base per la qualificazione per la procedura è la valutazione di un team di esperti - membri del cosiddetto team del cuore (cardiochirurgo, cardiologo interventista, cardiologo conservatore). Valutano il rischio individuale del paziente e le possibilità tecniche della procedura. La TAVI viene tipicamente eseguita in pazienti con grave stenosi aortica sintomatica che, secondo il team del cuore, non sono eleggibili per la chirurgia convenzionale a causa di gravi comorbidità e alto rischio chirurgico, come valutato dalle scale mn. nel. EuroSCORE o STS. Attualmente, TAVI non viene eseguito in pazienti con rischio operativo moderato.
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Esistono 4 gruppi di controindicazioni a TAVI:
Controindicazioni assolute:
- mancanza di un team di esperti e di un reparto di cardiochirurgia nel sito della procedura;
- nessuna conferma da parte del team di esperti dell'utilità di TAVI come alternativa alla cardiochirurgia;
Controindicazioni cliniche:
- una grave malattia di un'altra valvola che causa sintomi ed è curabile solo chirurgicamente
- poche possibilità di migliorare la qualità della vita a causa delle comorbidità;
- aspettativa di vita molto breve;
Controindicazioni anatomiche:
- anello aortico troppo piccolo o troppo grande (29 mm);
- trombo ventricolare sinistro visualizzato all'ecocardiografia;
- endocardite attiva;
- anomalie delle arterie coronarie e rischio della loro chiusura durante l'intervento chirurgico;
- placche con coaguli mobili nell'aorta ascendente o nell'arco;
- a causa del luogo di accesso: dimensioni errate della nave, calcificazioni, tortuosità;
Controindicazioni relative:
- valvola a due lobi o non calcificata;
- malattia coronarica non trattata che richiede un trattamento interventistico;
- condizione instabile del paziente;
- frazione di eiezione ventricolare sinistra <20%;
La procedura TAVI viene eseguita in una sala ibrida che è una combinazione di un laboratorio di emodinamica e una sala operatoria. Grazie a ciò, in caso di gravi complicanze, avviene nell'1-2% delle procedure, è possibile eseguire un intervento di cardiochirurgia senza la necessità di trasportare il paziente in sala operatoria. Il TAVI viene eseguito in anestesia locale o generale, l'accesso avviene attraverso l'arteria femorale, raramente la punta del cuore o l'arteria succlavia. La procedura inizia con la perforazione di entrambe le arterie femorali e di una vena femorale o giugulare (una vena per stimolare temporaneamente il cuore). Guide e cateteri vengono inseriti attraverso le arterie nella sezione iniziale dell'aorta e nel ventricolo sinistro del cuore, la loro posizione è controllata dalla scopia (immagine a raggi X in tempo reale) - con e senza somministrazione di mezzo di contrasto, e dall'ecocardiografia transesofagea. Dopo misurazioni precise, viene utilizzato un palloncino per allargare la valvola ristretta, quindi inserire la valvola artificiale nel punto giusto, posizionata e "imballata" sul catetere e depositarla. Il passaggio finale della procedura è il controllo degli effetti.
TAVI: complicazioni
Le principali complicazioni associate alla procedura sono:
- rigurgito paravalvolare (12-25%), per lo più in tracce e clinicamente insignificante;
- la necessità di utilizzare un nuovo pacemaker (fino al 7-40%);
- complicanze vascolari (fino al 20%);
- corsa (circa 1-5%);
- dissezione aortica, tamponamento cardiaco (circa 0,5-3%)
- disturbi della conduzione - blocchi atrioventricolari
Il tasso di sopravvivenza annuale dopo TAVI è del 60-80% e dipende principalmente dalla gravità delle malattie associate. La maggior parte dei pazienti sperimenta un miglioramento significativo della propria salute e della qualità della vita. Va ricordato che dopo una valvola meccanica artificiale, i pazienti devono essere trattati con anticoagulanti e il loro INR monitorato per il resto della loro vita.
L'impianto transcatetere della valvola aortica è uno dei metodi importanti per il trattamento della malattia valvolare più comune, la stenosi aortica. È un'alternativa essenziale per i pazienti che, a causa delle loro condizioni generali, non si qualificano per la chirurgia cardiaca. La base per la qualificazione per TAVI è una valutazione individuale del team cardiologico, ovvero rischio operativo o controindicazioni a TAVI. La procedura non è esente da complicazioni, ma molto spesso migliora il benessere del paziente.
Bibliografia:
1. Linee guida per la gestione della cardiopatia valvolare per il 2012 Joint Working Group della European Society of Cardiology (ESC) per la gestione della cardiopatia valvolare e della European Society of Cardiac Surgeons and Thoracic Surgeons (EACTS)
2. Interna Szczeklik 2016/2017
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