La leucemia mieloide cronica (LMC) è una malattia neoplastica cronica del sistema ematopoietico. Quali sono le cause e i sintomi della leucemia leucocitaria cronica? Come sta andando il trattamento? E qual è la prognosi?
Leucemia mieloide cronica (LMC) mielosi leukaemica chronica) rappresenta circa il 15% di tutte le leucemie.
Gli adulti ne soffrono molto più spesso ed è diagnosticato estremamente raramente nei bambini.
Il picco di incidenza è tra i 45 ei 55 anni, gli uomini soffrono di leucemia mieloide cronica leggermente più spesso delle donne (1,3: 1). È una neoplasia maligna che si manifesta nella popolazione con una frequenza di circa 1-2 / 100.000 persone / anno.
La sua caratteristica tipica è la crescita clonale e patologica della cellula staminale multipotente nel midollo osseo, che sotto l'influenza di fattori di crescita si trasforma in cellule del sistema granulocitico, cioè leucociti (globuli bianchi).
Vale la pena notare che i granulociti prodotti in eccesso nei pazienti con LMC sono funzionalmente efficienti e mantengono le loro funzioni.
Leucemia mieloide cronica: fattori di rischio per la LMC
I fattori di rischio noti per lo sviluppo della leucemia mieloide cronica includono l'esposizione a radiazioni ionizzanti e benzene. Tuttavia, nella maggior parte dei casi l'eziologia è sconosciuta.
Leucemia mieloide cronica: cause
Nel genoma del 90-94% delle persone affette da LMC, viene rilevato il cromosoma Philadelphia (cromosoma Ph), che è il risultato di una traslocazione tra i cromosomi 9 e 22, t (9,22).
Attraverso i test genetici è possibile rilevare la presenza del gene di fusione, l'oncogene BCR-Abl1, che è il risultato di questa mutazione.
Il gene anomalo porta alla sintesi di una proteina difettosa con attività tirosin chinasica. Fisiologicamente, svolge un ruolo importante nel modo in cui le cellule percepiscono gli impulsi che guidano la divisione, l'apoptosi, la differenziazione e la maturazione delle cellule del midollo osseo.
La proteina bcr-abl risultante dalla mutazione mostra un'attività tirosin chinasica costante, che si traduce in una proliferazione aumentata e incontrollata del clone di cellule staminali mieloidi.
Leucemia mieloide cronica: forme cliniche
Esistono due forme di leucemia mieloide cronica. La divisione è strettamente correlata alla presenza del cromosoma Philadelphia nel genoma dei pazienti e alla sua assenza.
Circa il 90-94% dei pazienti soffre della forma tipica di LMC, in cui è descritto il cromosoma Philadelphia, mentre il 5% dei pazienti con LMC atipica non è presente.
Questi pazienti hanno una prognosi peggiore perché sono resistenti al trattamento farmacologico standard.
Leucemia mieloide cronica: sintomi
Nelle prime fasi della leucemia mieloide cronica, non sono presenti sintomi caratteristici del cancro. La stragrande maggioranza dei pazienti si sente bene, ha un appetito sano e mantiene un peso corporeo costante.
La malattia può essere sospettata in questa fase di avanzamento solo sulla base dei cambiamenti di laboratorio nell'analisi del sangue generale (morfologia), motivo per cui è così importante eseguire controlli preventivi regolari.
In ben il 50% dei casi, la malattia viene rilevata durante i controlli di routine ordinati da un medico di base.
Nelle fasi successive della leucemia mieloide cronica, i pazienti iniziano a provare disturbi meno tipici che sono spesso sottovalutati, come:
- fatica
- perdita di peso
- sudorazione eccessiva
- febbre bassa
- dolore alle ossa
- dolore addominale
- sensazione di bruciore nell'ipocondrio sinistro
In questo caso, dovresti visitare urgentemente il tuo medico di famiglia, che dovrebbe parlare con il paziente, esaminarlo e, se necessario, ordinare test di laboratorio.
Le persone che soffrono di malattie del sistema ematopoietico sono curate da un ematologo specialista, al quale deve essere presentata una raccomandazione rilasciata da un medico di base.
I sintomi presentati dai pazienti nella fase successiva della malattia includono:
- perdita di peso involontaria in un periodo di tempo relativamente breve (a causa del metabolismo accelerato)
- mancanza di appetito
- stanchezza cronica, debolezza, sonnolenza, facile affaticamento, ridotta tolleranza all'esercizio
- sudorazione eccessiva
- febbre e febbre di basso grado senza motivo apparente
- infezioni ricorrenti
- epatomegalia, cioè ingrossamento del fegato, che è palpabile all'esame addominale eseguito da un medico nella proiezione dell'ipocondrio destro
- splenomegalia, cioè ingrossamento della milza, che è palpabile all'esame addominale eseguito da un medico nella proiezione dell'ipocondrio sinistro. Può causare dolori pungenti nella regione epigastrica sinistra. Nel corso della leucemia mieloide cronica la milza può raggiungere dimensioni molto grandi e raggiungere anche la sinfisi pubica (fisiologicamente è sotto l'ipocondrio sinistro, non è palpabile all'esame addominale)
Leucemia mieloide cronica: una diagnosi
Test di laboratorio
Tra le caratteristiche tipiche della leucemia mieloide cronica, che sono descritte nei risultati dei test di laboratorio
appartenere:
- Leucocitosi
Una caratteristica della leucemia mieloide cronica, che attira immediatamente l'attenzione di un medico dopo aver ricevuto i risultati di un esame del sangue generale (emocromo completo), è la leucocitosi alta, cioè una maggiore quantità di leucociti (globuli bianchi) nel sangue periferico.
Fisiologicamente, il numero di leucociti dovrebbe essere compreso tra 4,0-10,8x109 / l (4,0-10,8 mila / µl), mentre nelle persone con LMC, il numero di globuli bianchi varia solitamente da 20-50x109 / l (20-50 mila / µl).
Vale la pena notare che la LMC è la leucemia con il maggior numero di leucociti (anche oltre 500.000 / µl)!
Dopo aver ricevuto tali risultati del test, il medico di famiglia deve immediatamente indirizzare il paziente per una consultazione urgente con uno specialista in ematologia e ordinare un esame del sangue generale esteso con un'analisi approfondita del numero delle singole frazioni leucocitarie (emocromo con striscio).
Una caratteristica tipica della LMC è l'aumento del numero di due frazioni di leucociti: basofili (basofilia) ed eosinofili (eosinofilia).
Nei pazienti con globuli bianchi e / o piastrine molto alti, possono verificarsi sintomi correlati alla leucostasi e alla formazione di embolia leucemica, come ictus, infarto, disturbi visivi e anche trombosi venosa.
- La presenza di mieloblasti nel sangue periferico
Fisiologicamente, i blasti sono presenti solo nel midollo osseo e non sono descritti nel sangue periferico.
La percentuale di mieloblasti è uno dei criteri che definiscono lo stadio della malattia. La presenza tra il 10 e il 19% di mieloblasti indica la fase di accelerazione della malattia, mentre> 20% informa il medico di una crisi blastica.
- Anemia
Numero di piastrine normale, aumentato o diminuito a seconda dello stadio della malattia.
Aumento della concentrazione di acido urico nel siero del sangue: deriva dall'aumento del metabolismo cellulare nel corso di una malattia proliferativa.
- Aumento dei livelli di lattato deidrogenasi (LDH)
Deriva da un aumento del metabolismo cellulare nel corso di una malattia proliferativa.
Attività significativamente ridotta della fosfatasi alcalina nei leucociti (una caratteristica della LMC, in altre malattie mieloproliferative l'attività di questo enzima è aumentata).
- Fibrosi del midollo osseo
Succede nella fase successiva e avanzata della malattia.
Esame del midollo osseo
Per stabilire la diagnosi, il medico ordina un esame istopatologico del midollo osseo. Per raccogliere il midollo osseo per l'esame, è necessario eseguire una biopsia mediante aspirazione con ago sottile o una biopsia percutanea del midollo osseo, ovvero procedure invasive eseguite in ambiente ospedaliero.
- BAC (Fine Needle Aspiration Biopsy) prevede la raccolta del midollo osseo utilizzando un ago specializzato con una siringa.
- La biopsia percutanea del midollo osseo comporta il prelievo di un frammento osseo insieme al midollo osseo con un ago spesso e affilato, dopo una precedente anestesia cutanea.
Molto spesso, il midollo osseo viene prelevato da una delle ossa iliache (formano il bacino insieme alle ossa pubiche, ischiatiche e sacro), e più precisamente dalla spina iliaca superiore posteriore e dallo sterno.
Il metodo di scelta è l'aspirazione del midollo osseo con ago sottile, tuttavia, in alcuni casi, questo metodo non fornisce materiale per l'esame a causa della fibrosi del midollo osseo.
In questo caso, deve essere eseguita una biopsia percutanea del midollo osseo.
I risultati dell'esame del midollo osseo in pazienti con leucemia mieloide cronica mostrano un'immagine ricca di cellule del midollo osseo, con una predominanza del sistema granulocitico e la presenza di una maggiore quantità di precursori granulocitopoietici ("spostamento a sinistra", cioè la comparsa di forme più giovani di cellule mieloidi nel sangue).
L'esecuzione di una biopsia mediante aspirazione con ago sottile è necessaria per la necessità di valutare la percentuale di blasti, che consente di determinare lo stadio della malattia neoplastica, nonché di eseguire un test citogenetico, durante il quale viene valutato il cariotipo delle cellule del midollo.
Ricerca citogenetica e biomolecolare
I test citogenetici (materiale del midollo osseo) e biomolecolari (materiale del sangue periferico) eseguiti su persone affette da leucemia mieloide cronica sono considerati il "gold standard" nella diagnosi e nel monitoraggio del trattamento.
Mostra la presenza del cromosoma Philadelphia e del gene di fusione, l'oncogene BCR-Abl1, che è il risultato di una mutazione t (9,22).
È di fondamentale importanza non solo per determinare la diagnosi di cancro, il metodo di trattamento e la sua prognosi, ma anche per monitorare la risposta alla terapia.
Il trattamento della leucemia mieloide cronica è supervisionato contando il numero di cellule che contengono il cromosoma Philadelphia.
Una risposta citogenetica completa al trattamento è considerata una condizione in cui non si trovano cellule Ph + nel materiale testato e una risposta citogenetica parziale - quando il numero di cellule Ph + è compreso tra 1 e 35%.
Leucemia mieloide cronica: fasi cliniche della forma tipica
La leucemia mieloide cronica ha un decorso in tre fasi. Ci sono 3 fasi di avanzamento della malattia:
- fase cronica (periodo cronico stabile)
In questa fase, la malattia è generalmente riservata, senza sintomi clinici tipici. I pazienti possono notare affaticamento, sudorazione notturna o ridotta tolleranza all'esercizio. L'85% dei pazienti viene diagnosticato in questa fase di avanzamento della malattia neoplastica, che è una prognosi favorevole. Ci vogliono in media 3-5 anni. - fase di accelerazione (periodo di accelerazione)
Questo periodo della malattia viene diagnosticato quando la percentuale di mieloblasti nel sangue periferico secondo L'OMS è tra il 10 e il 19%. I pazienti sviluppano i primi sintomi clinici della malattia neoplastica, come ingrossamento della milza, febbre, leucocitosi, anemia e trombocitopenia. La sopravvivenza mediana dei pazienti in questa fase della malattia è di 1-2 anni. - fase blastica (ruff, crisi esplosiva)
Il terzo stadio della malattia è caratterizzato dalla percentuale> 20% di mieloblasti e promielociti nel sangue periferico (il criterio precedentemente utilizzato era> 30%). Il decorso di una crisi blastica è grave, simile alla leucemia acuta, caratterizzata da resistenza al trattamento e prognosi sfavorevole, generalmente fatale. La sopravvivenza mediana dei pazienti è di 3-6 mesi. Secondo la letteratura, il fumo accelera in modo significativo l'insorgenza di crisi esplosive nelle persone che soffrono di leucemia mieloide cronica!
CRITERI PER LA DIAGNOSI DELLA FASE DI ACCELERAZIONE E LO SVOLGIMENTO BLASTICO DEL LEELONOMA CRONICO SECONDO L'ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SALUTE (QUI)
CRITERI DELLA FASE DI ACCELERAZIONE (presenza> = 1 sintomo)
- Blasti di sangue periferico o midollo osseo 10-19%
- basofilia> = 20%
- trombocitopenia <100.000 / µl
- trombocitemia> 1mn / µl (refrattaria al trattamento)
- evoluzione citogenetica clonale (aberrazioni cromosomiche aggiuntive)
- ingrossamento della milza o leucocitosi refrattaria al trattamento
CRITERI DI ROTTURA BLASTICA (presenza> = 1 sintomo)
- percentuale di esplosione> = 20%
- infiltrati di leucemia extramidollare
CRITERI PER LA DIAGNOSI DELLA FASE DI ACCELERAZIONE E LA ROTTURA BLASTICA DELLA LEUCEMIA CRONICA DA PARTE DI ELN (European Leukemia Net)
CRITERI DELLA FASE DI ACCELERAZIONE
- 15-29% di esplosioni nel sangue o nel midollo osseo
- un totale del 30% dei blasti e dei promielociti nel sangue o nel midollo osseo, ma <30% dei soli blasti
- percentuale di basofili nel sangue periferico o nel midollo osseo> = 20%
- trombocitopenia a lungo termine <100 G / l non correlata alla terapia
- l'emergere dell'evoluzione clonale nelle cellule Ph (+)
CRITERI DI FASE BLASTICA
- i blasti rappresentano> = 30% dei leucociti del sangue periferico o delle cellule nucleate del midollo
- proliferazione esplosiva extramidollare
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI PROGRESSIONE IN PAZIENTI CON PELLE CRONICA DEL MEIL
Il rischio di progressione della leucemia mieloide cronica viene valutato utilizzando la formula Hasford, che tiene conto dell'età del paziente, delle dimensioni della milza al di sotto dell'arco costale, della percentuale di basofili (basofili), della percentuale di eosinofili e del numero di piastrine. Sulla base dei risultati, si distinguono tre gruppi di pazienti: rischio basso, intermedio e alto di progressione della malattia.
Leucemia mieloide cronica: trattamento
Esistono diversi metodi per trattare la leucemia mieloide cronica, un ematologo specialista decide quale regime di trattamento è appropriato per il paziente, tenendo conto della sua età, condizioni di salute, indice di rischio e disponibilità di farmaci. L'obiettivo della terapia è completare una cura o ottenere la sopravvivenza più lunga possibile.
- Trapianto di midollo osseo
Molto spesso, il trapianto di midollo osseo allogenico viene eseguito dopo il trattamento mieloablativo. È l'unico metodo di terapia che offre al paziente una possibilità di recupero completo.
I destinatari vengono trapiantati con midollo osseo prelevato da un donatore della stessa specie, il più delle volte da familiari e parenti. In assenza di parenti che possono donare midollo osseo per il trapianto, è possibile anche il trapianto da persone non imparentate, purtroppo un tale donatore è difficile da trovare.
La condizione per qualificarsi per il trapianto di midollo osseo allogenico è l'età del paziente inferiore a 55-60 anni. età.
La letteratura riporta che i migliori risultati nel trattamento della leucemia mieloide cronica si ottengono quando il trapianto di midollo osseo viene eseguito nel primo anno di malattia, nella prima fase cronica, e il donatore sono i fratelli del paziente compatibili con il complesso maggiore di istocompatibilità HLA (Human Leukocyte Antigens). .
Questo metodo di trattamento è considerato il più vantaggioso per i pazienti quando utilizzato nelle prime fasi della LMC.
La probabilità di guarigione è stimata al 40-70% quando il trapianto di midollo osseo viene eseguito nella fase cronica della malattia, al 10-30% durante la fase di accelerazione, e inferiore al 10% durante la fase blastica (è quindi gravato da un alto rischio di morte).
Vale la pena notare che il trapianto di midollo osseo è gravato da una serie di complicazioni, la più comune delle quali in pratica è Graft versus Host Disease (GvHD).
È la principale causa di morte nelle persone trattate con questo metodo. È stato dimostrato che la probabilità di GvHD acuta nei pazienti dopo il trapianto di midollo osseo è del 47% e nei pazienti cronici del 52%.
- Farmacoterapia
Imatinib (bloccante della tirosin-chinasi)
È il farmaco di elezione nei pazienti per i quali il trapianto di midollo osseo non è possibile per vari motivi.
Interferone alfa
È un farmaco utilizzato in pazienti con la tipica forma di leucemia mieloide cronica. È stato dimostrato che nel 30% dei pazienti provoca una risposta citogenetica elevata a lungo termine e prolunga la vita dei pazienti in media di 20 mesi, rispetto al trattamento con idrossicarbamide. È spesso usato in combinazione con citarabina o idrossiurea.
Idrossicarbammide (idrossicarbammide)
Farmaco utilizzato nella fase iniziale del trattamento della leucemia mieloide cronica, al fine di ridurre la massa delle cellule leucemiche, nonché nel trattamento sintomatico e palliativo.Viene utilizzato anche quando il paziente non è idoneo al trapianto di midollo osseo a causa delle sue condizioni di salute, età o comorbidità e non ha ottenuto miglioramenti clinici dopo il trattamento con interferone alfa e imatin.
- Leukepheresis
La leucaferesi è un metodo di riduzione immediata del numero di leucociti nel sangue periferico con l'utilizzo di separatori cellulari centrifughi professionali.
Questo trattamento viene eseguito solo in centri specializzati che dispongono delle attrezzature necessarie. Consiste nell'eseguire due punture endovenose in entrambi i gomiti, previa disinfezione dei siti di iniezione.
Il sangue intero periferico viene raccolto da una vena su un arto superiore a un separatore, dove i globuli bianchi vengono separati dal sangue rimanente e dagli elementi morfotici del plasma.
Alla fine della procedura, il sangue impoverito della quantità eccessiva di leucociti ritorna nel flusso sanguigno attraverso l'ago sull'altro arto superiore.
Questo metodo è utilizzato solo in situazioni eccezionali, quando il medico vuole evitare l'esposizione a trattamenti farmacologici specializzati, ad esempio durante la gravidanza, e in caso di leucocitosi molto alta, che presenta un rischio di embolia leucemica.
Tuttavia, questa procedura è costosa e tecnicamente complicata ed è quindi utilizzata raramente nella pratica.
Leucemia mieloide cronica: valutazione della remissione e follow-up
Non solo durante la terapia, ma anche dopo aver completato il trattamento, è molto importante rimanere in costante contatto con l'ematologo che sta curando la terapia ed eseguire i test di follow-up prescritti.
Si tratta di esami emocromocitometrici, test biochimici (per valutare la possibile tossicità e gli effetti sul fegato), test citologici e citogenetici del midollo osseo e test molecolari della quantità di trascritto BCR / ABL.
La valutazione della remissione molecolare viene eseguita ogni 3 mesi nel primo anno di trattamento, quindi ogni 6 mesi negli anni successivi, mentre il paziente è ancora in remissione.
Leucemia mieloide cronica: differenziazione
La leucemia mieloide cronica deve essere differenziata da altre forme di neoplasie mieloproliferative, con fibrosi del midollo osseo, reazioni leucemiche, leucemia neutrofila cronica e leucemia mielomonocitica cronica. Tuttavia, il cromosoma Philadelphia non è presente in questi stati patologici!
Leucemia mieloide cronica: prognosi
La sopravvivenza mediana delle persone con leucemia mieloide cronica è di circa 3-6 anni. Dopo il trapianto di midollo osseo, si osserva una sopravvivenza a 10 anni in circa il 55% dei pazienti.
Il 30% dei pazienti che hanno ricevuto solo chemioterapia farmacologica vive 5 anni dopo la fine del trattamento (il tempo medio di sopravvivenza dei pazienti trattati con idrossicarbamide è di 3-4 anni).
Il recupero completo è possibile solo con un trapianto di midollo osseo allogenico. È molto importante diagnosticare precocemente la malattia neoplastica e iniziare tempestivamente il trattamento in un centro specializzato.
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