TRATTAMENTO DEL DIABETE - compresse o INSULINA?

Molte persone con diabete hanno paura dell'insulina e vorrebbero evitarla a tutti i costi. Stiamo guadagnando nuovi alleati nel trattamento di questa malattia cronica. Si scopre anche che la somministrazione di insulina può essere interrotta e sostituita con altri preparati. Quando è necessaria l'insulina e quando le compresse sono sufficienti?

Quando il pancreas non produce insulina, come nel caso del diabete di tipo 1, i pazienti devono assumere questo ormone. Nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 inizia con farmaci assunti per via orale o con insulina. Come si presenta esattamente il trattamento, quale effetto dei farmaci antidiabetici, quando è necessaria l'insulina e quando le compresse sono sufficienti, spiega il diabetologo Assoc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński del Centro medico dell'Università medica di Varsavia. *

Cosa c'è di nuovo nelle pillole di insulina?
Doc. dr hab. n. med.Grzegorz Rosiński: Nei pazienti con funzione residua delle cellule beta pancreatiche conservate, è possibile passare dalla terapia insulinica alla terapia orale, somministrando insieme alla metformina un moderno farmaco incretinico - saxagliptin.

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Quali farmaci oltre all'insulina possono essere somministrati nel diabete di tipo 2?

G.R .: In Polonia, la maggior parte dei pazienti usa - in varie combinazioni - farmaci derivati ​​da biguanide (metformina), sulfonilurea (PSM) e acarbosio. La metformina riduce la resistenza all'insulina e facilita la conversione del glucosio in energia. Di solito, il trattamento inizia con esso, in particolare i diabetici con obesità concomitante. La metformina può essere somministrata da sola o insieme ad altri preparati che abbassano i livelli di zucchero o con l'insulina. I farmaci del gruppo PSM aumentano la produzione e il rilascio di insulina dalle cellule ß del pancreas e aumentano la sensibilità all'insulina. Vengono somministrati soprattutto quando la metformina da sola produce effetti. L'acarbosio riduce l'assorbimento del glucosio intestinale e quindi l'aumento del glucosio postprandiale. È usato da solo o in combinazione con metformina e altri medicinali.

Quali farmaci sono disponibili per i diabetici all'estero?
G.R .: Nella fase iniziale del diabete di tipo 2, i glinidi in combinazione con la metformina, che non sono disponibili in Polonia, sono utili per combattere l'iperglicemia postprandiale. Analogamente alle sulfoniluree, influenzano il rilascio precoce di insulina dalle cellule ß, lo aumentano, agiscono brevemente e rapidamente. A differenza delle sulfoniluree, le alinidi non provocano gocce di zucchero lontano dai pasti oa stomaco vuoto. Esistono anche i glitazoni, anch'essi introvabili in Polonia, che aumentano l'azione dell'insulina nel tessuto muscolare e adiposo, migliorano il trasporto del glucosio alle cellule e il metabolismo lipidico, grazie al quale si riduce la resistenza all'insulina, si abbassano gli zuccheri e si migliorano anche i parametri del metabolismo lipidico. Tuttavia, vengono sempre valutate possibili controindicazioni, in quanto gli studi hanno dimostrato un effetto negativo di questo gruppo di farmaci sul rischio di infarto, aggravamento dei sintomi di insufficienza cardiaca o osteoporosi. I glitazoni sono indicati in combinazione con metformina o altri farmaci, ma non con l'insulina. I farmaci incretinici citati all'inizio (disponibili da noi, ma non rimborsabili), agendo in modo simile agli ormoni intestinali, sono molto promettenti. Hanno un basso rischio di ipoglicemia e hanno un effetto protettivo sulle cellule ß del pancreas. L'ultima ricerca mostra che alcuni diabetici di tipo 2 che hanno già iniziato a utilizzare l'insulina possono passare a una combinazione di due farmaci orali - la metformina e il nuovo farmaco saxagliptin, precisamente dal gruppo dei cosiddetti farmaci incretinici.

Il diabete può essere trattato bene con le sole pillole?
G.R .: Nel trattamento di questa malattia, la modifica dello stile di vita è la prima priorità: cambiare la dieta e un'attività fisica regolare, seguita da un trattamento farmacologico. La dieta e l'esercizio fisico sono spesso trascurati sia dai diabetologi che dai pazienti. Pertanto, deve essere costantemente sottolineato che non esiste altra possibilità di un buon controllo del diabete, se non l'uso combinato di una dieta appropriata, esercizio fisico e farmacologia. Questo vale per il diabete di tipo 2, che è l'80%. casi di questa malattia. Sembra che dopo un po 'di tempo di trattamento con le compresse - più breve, se la terapia non è ben gestita - il paziente passa all'insulina. Di solito in modo permanente, quando, a causa di un trattamento inadeguato, le cellule che producono insulina "si bruciano". In totale assenza di insulina endogena, le compresse non sono sufficienti e devono essere fornite dall'esterno. Ma ci sono anche passaggi temporanei all'insulina, ad esempio in preparazione a un intervento chirurgico, malattie gravi, ad esempio polmonite, infarto e il grande stress associato per il corpo. Successivamente deve essere somministrata l'insulina perché gli zuccheri aumentano rapidamente. Inoltre, se una donna diabetica trattata con farmaci orali rimane incinta, passa all'insulina.

A quale livello di glucosio nel sangue devo passare dalle compresse all'insulina?
G.R .: Quando il diabete è scarsamente controllato, manifestato da bassi livelli di zucchero nel sangue per qualche tempo, o un aumento della percentuale dell'indice di compensazione a lungo termine - che è l'emoglobina glicata HbA1c - o se insorgono complicazioni. Il limite è HbA1c - 7 percento. In precedenza, la Polish Diabetes Association considerava il 6,1% la norma, ma oggi sappiamo che sbagliare questo risultato porta spesso all'ipoglicemia. In molti paesi si ritiene che non abbia senso abbassare troppo questo indice, perché questo - a causa dell'ipoglicemia - porta più danni che guadagni. Ma quando l'HbA1c rimane al di sopra del 7%, è necessaria l'insulina.

Ai giovani viene suggerito di passare all'insulina più velocemente?
G.R .: È noto che l'insulina è la migliore medicina per i giovani, oltre alla dieta e all'esercizio fisico. Se la correzione non viene ottenuta con il trattamento orale, il trattamento non deve essere continuato fino allo sviluppo di complicanze. Dobbiamo determinare quanta parte della produzione di insulina del paziente è. A volte bisogna tenere conto della resistenza all'insulina, perché con essa, nonostante l'alta produzione, l'insulina non è sufficiente; a un peso di 70 kg, la quantità data di insulina propria sarebbe sufficiente, ma a 120 kg deve essere somministrata insulina aggiuntiva. Per quanto riguarda l'età, gli anziani hanno spesso complicazioni, la più pericolosa delle quali è l'insufficienza renale. Questa è un'indicazione per il passaggio all'insulina. C'è stato un recente dibattito sulla possibilità di assumere metformina in caso di insufficienza renale. Attualmente, si ritiene che non possa essere assunto: qualsiasi danno ai reni, la riduzione della filtrazione glomerulare dovrebbe essere un'indicazione per i pazienti con diabete di passare all'insulina.

Se ci sono complicazioni, significa che il paziente è stato trattato male?
G.R .: Il paziente spesso crede che il medico sia responsabile delle complicazioni, ma il medico è solo il suo consigliere. Ciò che il malato mangia o assume regolarmente farmaci sono affari suoi. Sfortunatamente, le complicazioni sono comuni. Ecco perché è necessario controllare molto attentamente se è consentito somministrare immediatamente il farmaco per via orale o l'insulina. Trattare il diabete con dieta, esercizio fisico e la sola pillola potrebbe non essere sufficiente. Ma il più comune è il fallimento tardivo dei farmaci sulfonilurea e quindi deve essere aggiunta insulina esterna.

E poi ti allontani dalle compresse a favore dell'insulina?
G.R .: Lo faccio come segue. Convinco il paziente a usare l'insulina, gli do insulina ad azione prolungata una volta al giorno prima di andare a letto - analogo a lunga durata d'azione o insulina NPH. Esistono diversi regimi - a seconda del livello di glucosio nel sangue a digiuno - metodi per determinare la dose serale di insulina, all'inizio non do più di 10-14 unità. Guardo gli zuccheri e aggiusto la dose di conseguenza. Se ritengo che con complicazioni esistenti non sia più possibile trattare con farmaci orali, passo al trattamento con sola insulina. Contrassegno l'emoglobina glicata dopo cento giorni - se non ci sono miglioramenti, aggiusto la dose.

Quanto dura in media il trattamento orale?
G.R .: È stato valutato nello studio POLDIAB, che ha rilevato che questo periodo dura 10-12 anni. Ma ho pazienti trattati per via orale da 20 anni.

Cosa ne pensi della tendenza a trattare con l'insulina il prima possibile?
G.R .: Questo è il risultato della glucotossicità: se il livello di zucchero è alto, è necessario ridurlo il prima possibile. Quando il prof. Berger era il capo della Società europea per lo studio del diabete, credeva che il diabete dovesse essere trattato solo con insulina. La tendenza era questa: passiamo all'insulina il prima possibile, non aspettiamo complicazioni, ma anticipatele. Cominciamo con il trattamento con insulina per ridurre rapidamente lo zucchero, in modo che questo livello elevato non danneggi il corpo il più possibile. E poi, quando i livelli di glucosio nel sangue sono bassi, considera cosa fare dopo e passa subito alle compresse o all'insulina.

L'insulina è un vantaggio, ma i pazienti si difendono da essa. Perché sta succedendo?
G.R .: La ricerca condotta tra i pazienti e la mia esperienza mostra che molti di loro hanno paura di usare l'insulina, ad es. per paura dell'ipoglicemia. Uno studio internazionale (GAPP, 2010) ha dimostrato che ben il 67% delle persone teme l'ipoglicemia. pazienti. Questo è uno dei motivi più importanti per saltare le dosi di insulina o non usarla come prescritto dal medico. Spesso, quando dico al paziente: passiamo all'insulina, lui si difende. Poi gli do una ricetta per un bastone bianco, e lui chiede: perché ho bisogno di questo bastone? Dico: senza insulina diventerai cieco. Quindi accetta di prenderlo. Ma solo per due settimane, in via di prova. Arriva dopo due settimane e annuncia: non voglio pillole, finalmente sto bene. Prima di allora, mi alzavo cinque volte di notte per urinare, non avevo forza per niente, stavo perdendo peso. Adesso non ho sete, non ho minzione frequente, sono forte. Mi dà un po 'fastidio, pungente, tenere d'occhio le ore, ma nel complesso la mia qualità di vita è migliorata, quindi non torno alle pillole. Quindi, provando a testare l'insulina in modo che il paziente possa vedere che si sente bene dopo che ha avuto successo.

Il paziente ha paura dell'ipoglicemia, ma anche bruciore e disagio. Di cosa ha paura il dottore?
G.R .: Abbiamo più paura dell'ipoglicemia con farmaci orali che con l'insulina. L'ipoglicemia con farmaci a lunga durata d'azione è molto pericolosa e spesso fatale. Dopo l'insulina, l'ipoglicemia passa rapidamente. Ciò è particolarmente importante in caso di insufficienza renale. Se poi diamo, per esempio, una sulfonilurea, allora alcuni giorni devono essere somministrati per via endovenosa con glucosio in modo che il paziente non muoia. Quasi tutti i pazienti con insulina possono far fronte all'ipoglicemia. Il ricovero è necessario con farmaci orali, soprattutto in una persona anziana.

* doc. dr hab. n.med Grzegorz Rosiński è il fondatore della Diabetes Foot Diabetes Clinic. Quella sovraregionale
e un ufficio multidisciplinare opera presso l'Independent Public Central Teaching Hospital di Varsavia in ul. Banach (blocco F).

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La terapia dipende dal tipo di diabete

• Nel diabete di tipo 1, il trattamento consiste nel seguire una dieta speciale per diabetici, uno sforzo fisico dosato sapientemente e iniettare insulina più volte al giorno. Eventuali farmaci orali, che siano in linea con le caratteristiche del prodotto sul foglio illustrativo, sono controindicati.

• Nel trattamento del diabete di tipo 2, i farmaci antidiabetici orali (ipoglicemizzanti) riducono la resistenza all'insulina e l'assorbimento del glucosio dal tratto gastrointestinale e aumentano la secrezione di insulina.

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