La sindrome di Down non è una malattia ma un difetto genetico causato da un cromosoma 21 in più. Non si sa perché questi cromosomi non si separano quando le cellule si dividono in alcuni feti. Qual è la base genetica della sindrome di Down? La band può esibirsi in famiglia? Quali sono i problemi di salute comuni dei pazienti con questa condizione?
La sindrome di Down è una malattia genetica appartenente al gruppo delle aneuploidie. L'aneuploidia è un numero anormale di copie di cromosomi che contengono materiale genetico.
Nella sindrome di Down abbiamo a che fare con una tripla copia del 21 ° cromosoma invece di una doppia. L'eccessiva quantità di materiale genetico localizzato su questo cromosoma è la causa delle caratteristiche di questa sindrome. Appartengono a loro:
- cambiamenti tipici dell'aspetto
- abbassando il quoziente di intelligenza
- molti difetti di accompagnamento
I progressi della medicina oggi consentono di trattare gli effetti più gravi della sindrome di Down. Di conseguenza, l'aspettativa di vita dei pazienti sotto cure adeguate è stata estesa a circa 50-60 anni.
Sommario
- Sfondo genetico della sindrome di Down
- Qual è il rischio di sindrome di Down?
- Caratteristiche della sindrome di Down. Corso di malattia
- Assistenza medica per un paziente con sindrome di Down
- Diagnostica della sindrome di Down
Sfondo genetico della sindrome di Down
Prima di familiarizzare con la natura dei disturbi alla base della sindrome di Down, è importante comprendere alcuni concetti di base nel campo della genetica. Ogni cellula del nostro corpo contiene materiale genetico, un codice in cui sono scritte tutte le nostre caratteristiche.
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Chimicamente, i geni sono immagazzinati sotto forma di un doppio filamento di DNA. Questo filo è molto lungo e la sua disposizione nel nucleo cellulare non è casuale. Proteine speciali, chiamate istoni, controllano la stretta torsione del DNA. I fili impacchettati in questo modo formano i cromosomi.
Correttamente, ogni cellula contiene 23 paia di cromosomi. Abbiamo un cromosoma per ogni coppia ereditato da nostra madre e nostro padre. L'ultima, ventitreesima coppia è la cosiddetta cromosomi sessuali - XX per le donne o XY per gli uomini.
L'insieme di cromosomi in una data cellula è chiamato cariotipo. La rappresentazione schematica del cariotipo umano normale è 46, XX o 46, XY. Comprende 23 coppie di tutti i cromosomi (46 in totale), tenendo conto del tipo di cromosomi sessuali (XX o XY).
La sindrome di Down appartiene a un gruppo di anomalie cromosomiche numeriche chiamate aneuploidia. La forma più comune di aneuploidia è la trisomia, cioè la presenza di tre copie di un dato cromosoma (dovrebbero esserci solo due copie in una cellula normale).
Il materiale genetico aggiuntivo provoca disturbi molto gravi: solo alcuni bambini con trisomia hanno la possibilità di nascere vivi. La più comune è la trisomia del 21 ° cromosoma o sindrome di Down.
Il cariotipo di un bambino con sindrome di Down è schematicamente scritto come:
- 47, XX, + 21 (ragazze)
- 47, XY, + 21 (ragazzi)
I bambini con trisomia 18 (sindrome di Edwards) o 13 (sindrome di Patau) nascono molto meno frequentemente.
È anche possibile la trisomia del cromosoma sessuale.
La trisomia di altri cromosomi è una caratteristica letale: un bambino con un tale difetto non ha possibilità di nascere.
Allora da dove viene il cromosoma in più nei pazienti con sindrome di Down?
Molto spesso, è il risultato della loro separazione impropria durante la formazione delle cellule sessuali dei genitori del bambino.
Correttamente, uno spermatozoo e un uovo dovrebbero contenere solo una copia di ciascun cromosoma, in modo che quando vengono combinati, si formi una cellula completa (23 coppie).
Sfortunatamente, durante la separazione dei cromosomi, potrebbero non separarsi, quindi il bambino riceve due cromosomi da un genitore e un cromosoma dall'altro. Ecco come si forma una trisomia.
È interessante notare che il cromosoma in più proviene dalla madre nell'80% dei casi, anche se la causa di questo fenomeno non è stata ancora chiarita.
Può anche accadere che, nonostante la normale divisione cellulare dei genitori, si verifichi una trisomia del 21 ° cromosoma.
La cellula primaria da cui derivano le cellule figlie che compongono l'intero organismo, ha il numero appropriato di cromosomi. Sfortunatamente, quando si divide, va storto e alcune delle sue cellule figlie contengono una copia extra del cromosoma. Altri, invece, hanno il materiale genetico corretto.
Un organismo è quindi costituito da due tipi di linee cellulari. Chiamiamo questa situazione mosaicismo.
Il fatto che alcune cellule del corpo siano completamente normali determina in molti casi un decorso leggermente più lieve della malattia, un minor deficit intellettivo e una prognosi migliore dei pazienti.
L'ultimo meccanismo della trisomia del ventunesimo cromosoma è alla radice del cosiddetto sindrome di Down della famiglia (2-4% dei casi). Questo meccanismo è chiamato traslocazione, ovvero il trasferimento di un frammento di materiale genetico da un cromosoma all'altro.
La traslocazione può essere asintomatica e può verificarsi in una persona perfettamente sana. La chiamiamo quindi traslocazione equilibrata. Tuttavia, durante la formazione di una cellula germinale, una doppia copia del materiale genetico può essere trasferita ad essa - sia il cromosoma 21 traslocato che quello normale.
Una traslocazione equilibrata può essere un tratto familiare. La sua presenza aumenta il rischio di sindrome di Down nella prole. La stima percentuale varia dal 2 al 100% e dipende dal tipo di traslocazione, determinato da opportuni test genetici.
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Qual è il rischio di sindrome di Down?
La sindrome di Down è l'anomalia cromosomica più comune. L'incidenza della trisomia del cromosoma 21 è stimata in 1/700 - 1/900 neonati nati vivi.
Altri trisomi sono più rari: la sindrome di Edwards (trisomia 18) si verifica con una frequenza di 1/3500 e la sindrome di Patau (trisomia 13) - 1/5000.
Non tutti i bambini con sindrome di Down hanno la possibilità di nascere vivi: più della metà delle gravidanze con trisomia 21 finisce con un aborto spontaneo.
Il fattore più importante identificato che influenza il rischio di malattia è l'età della madre. Tra le donne sulla ventina, il rischio di avere un figlio con sindrome di Down è dello 0,067%. Nel caso delle donne sulla quarantina, il rischio è 15 volte maggiore all'1%.
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I genitori di bambini con sindrome di Down di solito vogliono sapere il rischio che la loro prole si ripresenti.
Per stimarlo, è necessario eseguire un test genetico - cariotipo, che determinerà la causa delle anomalie cromosomiche nel bambino.
Se è una mancanza di separazione cromosomica parentale, con conseguente trisomia 21, il rischio è relativamente basso - circa l'1%.
La valutazione del rischio è diversa nel caso di una traslocazione equilibrata in uno dei genitori. Dipende poi da dove il materiale genetico è stato trasferito (traslocato).
Alcuni tipi di traslocazioni danno la certezza al 100% che la prossima prole svilupperà la sindrome di Down (la cosiddetta traslocazione 21/21).Indipendentemente dai fattori di rischio genetici, la probabilità di sviluppare la malattia aumenta sempre con l'età della madre.
Caratteristiche della sindrome di Down. Corso di malattia
La sindrome di Down è associata al verificarsi di sintomi clinici caratteristici, all'aspetto fisico del paziente e alle possibili disfunzioni in vari organi. Alcuni di loro non hanno gravi conseguenze, mentre altri possono rappresentare una vera minaccia per la salute e la vita. L'effetto della malattia sul funzionamento del corpo è il seguente:
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Caratteristiche di dismorfismo
I tratti distintivi della dismorfina sono i caratteristici cambiamenti nell'aspetto del corpo attraverso i quali è possibile una diagnosi clinica della sindrome di Down, anche prima che venga eseguito il test genetico. Non sono pericolosi e sono solo un difetto estetico. La maggior parte di essi colpisce l'area del viso, le mani e i piedi.
Vale la pena sottolineare che non esiste una caratteristica patognomonica della sindrome di Down. Ciò significa che nessuno di loro si verifica solo in questa malattia. Inoltre, accade che singole caratteristiche dismorfiche si manifestino in persone completamente sane.
I cambiamenti tipici nell'aspetto dei pazienti con sindrome di Down includono:
- allineamento dell'occhio mongoloide
- appiattimento del naso e del viso
- allargamento della lingua
- riduzione del mento
- set di orecchie basse
- solco palmare singolo
- accorciamento delle dita
e molti altri.
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Sviluppo psicomotorio
Lo sviluppo di un bambino con sindrome di Down è rallentato: il bambino in seguito inizia a sedersi, gattonare, alzarsi e camminare. Una caratteristica tipica dei neonati con questa condizione è l'ipotensione, una significativa riduzione del tono muscolare.
Successivamente, la mobilità di solito raggiunge un livello abbastanza buono. I pazienti in genere hanno difficoltà a parlare: sono in grado di capire più che di parlare. Tendono a usare frasi semplici, parlano in modo confuso e alcune persone perdono completamente questa abilità.
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Disabilità intellettuale
La sindrome di Down è una delle cause più comuni di disabilità intellettiva moderata. Tutti i pazienti soffrono di una diminuzione dell'intelligenza, anche se in misura diversa. Molto spesso, tuttavia, il QI non supera i 50. Un grado inferiore di disabilità di solito si verifica nei casi di mosaicismo, quando solo alcune delle cellule del corpo hanno materiale genetico anormale.
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Il sistema cardiovascolare
Le complicanze più gravi della sindrome di Down sono i difetti cardiaci congeniti. Fino a poco tempo, erano la principale causa di mortalità precoce dei pazienti. Oggigiorno, grazie allo sviluppo della cardiochirurgia pediatrica, molti di essi possono essere operati in modo rapido ed efficace.
Si stima che circa il 40% dei pazienti con sindrome di Down abbia un difetto cardiaco concomitante. I più comuni sono i difetti associati a un disturbo nello sviluppo delle partizioni che separano le cavità cardiache:
- canale atrioventricolare comune
- difetto nel setto interventricolare
Il trattamento di gravi difetti cardiaci spesso comporta diversi passaggi e richiede diverse operazioni.
La sindrome di Down, invece, è associata a un ridotto rischio di sviluppare ipertensione arteriosa, ma le cause di questo fenomeno non sono state ancora del tutto comprese.
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Tratto digerente
I difetti congeniti del tratto gastrointestinale sono la seconda causa più frequente di interventi chirurgici nei bambini con sindrome di Down. I più comuni sono:
- atresia dell'ano o del duodeno
- stenosi ipertrofica del piloro
- Malattia di Hirschprung, associata al sottosviluppo dei plessi nervosi nella parete intestinale
Oltre ai difetti alla nascita, c'è anche una maggiore probabilità di altre malattie gastrointestinali:
- celiachia
- reflusso gastroesofageo
L'esordio precoce del reflusso può rendere difficile l'alimentazione del bambino e un lento aumento di peso.
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Organi della vista e dell'udito
I disturbi dell'occhio possono interessare varie strutture del bulbo oculare:
- lenti (cataratta congenita)
- cornea (cheratocono)
- muscoli oculomotori (strabismo)
Anche le persone con sindrome di Down hanno spesso problemi di udito: molti sperimentano una perdita uditiva graduale con l'età.
Un'altra lamentela comune è la forma di otite media cronica dell'orecchio da colla.
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Cancri
La sindrome di Down è associata ad un aumentato rischio di leucemie infantili (AML, ALL).
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Disordini neurologici
La disfunzione più comune del sistema nervoso nei pazienti con sindrome di Down è la riduzione delle prestazioni intellettuali.
Hanno anche un aumentato rischio di sviluppare l'epilessia (sia nell'infanzia che nell'età adulta).
Lo stato neurologico dei pazienti di età superiore ai 40 anni spesso peggiora a causa dell'elevata prevalenza di demenza prematura.
D'altra parte, lo sviluppo psicosociale dei pazienti, la capacità di stabilire relazioni e la maturità emotiva sono generalmente buoni.
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Disturbi ormonali
Il problema endocrino più comune è l'ipotiroidismo (20-40% dei pazienti).
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Il sistema immunitario
Le funzioni del sistema immunitario dei pazienti con sindrome di Down sono ridotte, il che si traduce in un'elevata suscettibilità a vari tipi di infezioni (il più delle volte del tratto respiratorio, del tratto digerente e del cavo orale).
È stata inoltre osservata una maggiore tendenza a sviluppare malattie autoimmuni (ad es. Tiroidite autoimmune, malattia celiaca).
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Sistema riproduttivo
La sindrome di Down provoca un ritardo nella pubertà. La maggior parte dei maschi colpiti sono infertili, sebbene nella letteratura scientifica siano stati riportati casi individuali di avere figli.
Le funzioni riproduttive femminili sono meno spesso disturbate: si stima che il 30-50% dei pazienti mantenga la fertilità.
I pazienti con la variante a mosaico della sindrome di Down hanno maggiori possibilità di mantenere il loro potenziale riproduttivo.
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Assistenza medica per un paziente con sindrome di Down
L'organizzazione delle cure mediche per un paziente con sindrome di Down cambia con il corso della sua vita.
Il periodo postnatale dovrebbe concentrarsi sulla ricerca e sul possibile trattamento di gravi difetti alla nascita (cuore, tratto gastrointestinale). Durante tutta l'infanzia, il paziente deve sottoporsi a regolari controlli oftalmologici e ORL.
A causa della maggiore suscettibilità alle infezioni, è molto importante seguire le raccomandazioni riguardanti le vaccinazioni preventive. Attualmente si ritiene che (a meno che non vi siano controindicazioni eccezionali), i bambini con sindrome di Down dovrebbero essere vaccinati secondo il programma di vaccinazione generalmente accettato.
Le restanti attività sono solitamente finalizzate alla prevenzione e al trattamento dei più comuni disturbi associati alla sindrome di Down. Questi includono test regolari dei livelli di ormone tiroideo e della conta ematica, prevenzione dell'obesità e profilassi dentale.
È anche molto importante consigliare i genitori del bambino su questioni psicosociali, evolutive ed educative.
Diagnostica della sindrome di Down
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Test prenatale
Al giorno d'oggi, la maggior parte dei casi di sindrome di Down viene diagnosticata prima della nascita del bambino, grazie alla diffusa diagnosi prenatale.
I test di screening per le malattie genetiche includono sia gli ultrasuoni che marcatori biochimici - sostanze le cui concentrazioni anomale possono indicare gravi malformazioni del feto.
Un risultato anormale dei test di screening non è mai la base per diagnosticare una malattia, ma solo un'indicazione per ulteriori test diagnostici. Ognuno di loro comporta il rischio di un risultato falso positivo, cioè dimostrare la presenza della malattia in un feto completamente sano. I più importanti test non invasivi eseguiti durante la gravidanza includono:
- test di traslucenza nucale (NT), eseguito durante l'esame ecografico a 11-13 settimane di gravidanza. L'ispessimento dello spazio tra la pelle e la colonna vertebrale del feto vicino alla nuca può essere uno dei segni della sindrome di Down, ma può anche accompagnare altre malattie genetiche, difetti alla nascita o infezioni. L'aumento della traslucenza nucale è riconosciuto anche nei feti sani.
- valutazione della morfologia fetale nell'ecografia del feto. Oltre a misurare la traslucenza nucale, negli esami ecografici di screening, il medico cerca caratteristiche aggiuntive che possano indicare difetti genetici. Vengono valutati l'aspetto di mani e piedi, l'osso nasale e lo sviluppo degli organi interni. Le caratteristiche dismorfiche tipiche della sindrome di Down possono purtroppo rimanere invisibili agli ultrasuoni.
- misurazione dei marcatori biochimici, compresa la concentrazione della proteina PAPPA (nel primo trimestre) e la cosiddetta triplo test (dopo la 14a settimana di gravidanza). Il triplo test include la determinazione di estriolo libero, gonadotropina corionica umana (beta-hCG) e alfa-fetoproteina (AFP). Nel cosiddetto Inoltre, il test quadruplo misura il livello di inibina A. Una maggiore probabilità di sindrome di Down è indicata da livelli aumentati di beta-hCG e inibina A, nonché da livelli ridotti di altri marker. Livelli anormali di marker non sono specifici per la sindrome di Down, proprio come l'aumento della traslucenza cervicale, possono accompagnare altre condizioni.
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- DNA fetale libero (cffDNA, test NIPT), che è l'esame del DNA fetale nel sangue della madre. È uno dei metodi più moderni di diagnosi prenatale non invasiva. Il test è molto sensibile, ma va ricordato che dovrebbe essere considerato un test di screening. Consente di riconoscere un aumento del rischio di sindrome di Down, ma non costituisce un motivo per confermare la malattia.
I risultati di tutti i test di cui sopra dovrebbero sempre essere interpretati insieme: la combinazione di diversi tipi di test di screening offre una maggiore possibilità di evitare errori diagnostici.
Se i test prenatali indicano un rischio di malattia, ai genitori viene offerto di estendere la diagnostica ed eseguire test invasivi.
Un'altra indicazione per le loro prestazioni potrebbe essere l'età della madre oltre i 35 anni. I metodi diagnostici invasivi più comunemente usati sono:
- amniocentesi: raccolta di un piccolo volume di liquido amniotico con un ago speciale
- campionamento dei villi coriali - prelievo di un piccolo campione dalla placenta
Il materiale così ottenuto viene sottoposto a test genetici. I test invasivi sono molto più accurati e consentono di confermare la diagnosi - d'altra parte, purtroppo, sono a rischio di complicazioni, compreso l'aborto spontaneo.
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Diagnosi postnatale
La conferma della sindrome di Down richiede un test genetico per determinare il cariotipo del bambino. Il suo comportamento è importante anche dal punto di vista della stima del rischio di recidiva in famiglia.
Se una traslocazione viene rilevata dai test genetici, anche i genitori del bambino possono essere testati. È quindi possibile verificare se la traslocazione è stata ereditata da loro: in una situazione del genere, il rischio di sindrome di Down nei bambini successivi è maggiore.
La conferma della sindrome di Down è anche un'indicazione per intraprendere ulteriori passaggi diagnostici, ad esempio l'ecocardiografia per escludere un difetto cardiaco.
Bibliografia:
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- "Ruolo del medico di famiglia nella cura dei bambini con sindrome di Down" C. Bunt, S. Bunt, Am Fam Physician. 15 dicembre 2014; 90 (12): 851-858, accesso online
- "Sindrome di Down: un'intuizione della malattia" Journal of Biomedical Science, Asim et al. 2015, accesso in linea
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