In cardiologia, procedure ibride significano trattamento combinato, cioè l'uso simultaneo di più trattamenti. Accade molto spesso che il presunto effetto del trattamento derivante dall'uso di un metodo sia peggiore rispetto all'utilizzo di più metodi contemporaneamente. In questi casi, viene utilizzato il trattamento combinato, ovvero procedure ibride. Cosa sono in pratica?
Le procedure ibride in cardiologia combinano tecniche di trattamento e intervento con procedure chirurgiche. Fino a poco tempo fa considerati una novità, oggi vengono utilizzati sempre più spesso nella pratica cardiologica quotidiana. Secondo le previsioni, la domanda di trattamenti ibridi aumenterà gradualmente, anche nei pazienti con aritmie cardiache - Abbiamo sempre più pazienti con aritmie cardiache che si sottopongono a procedure di ablazione o convivono per molti anni con dispositivi impiantabili e richiedono ulteriori interventi nel tempo. A volte tali trattamenti sono molto complessi e richiedono il coinvolgimento di molti specialisti in vari campi della medicina e attrezzature specialistiche di altissima qualità, affermano gli esperti della sezione Heart Rhythm della Polish Cardiac Society.
Problemi complessi, soluzioni complete
- Nella moderna medicina clinica, inclusa la cardiologia, molti metodi di trattamento mirano a un denominatore comune, ovvero la possibilità di applicazione simultanea di varie procedure mediche all'interno di una strategia terapeutica selezionata - afferma il dott. n.med Maciej Sterliński, capo del Laboratorio di Elettrofisiologia del Dipartimento dei Disturbi del Ritmo Cardiaco, Istituto di Cardiologia di Varsavia, Presidente della Sezione del Ritmo del Cuore della Società Polacca di Cardiologia. - Le procedure ibride che combinano le tecniche chirurgiche e interventistiche tipiche dell'elettroterapia, dell'elettrofisiologia o dell'emodinamica con le procedure chirurgiche sono già utilizzate nella pratica cardiologica quotidiana e la loro richiesta continuerà a crescere. I pazienti con dispositivi impiantabili vivono ormai da molti anni e con il tempo si rende necessario, ad esempio, sostituire gli elettrodi del dispositivo impiantabile (pacemaker, cardioverter-defibrillatore), impiantare nuovi elettrodi per accesso chirurgico o eseguire l'ablazione dell'aritmia epicardica. Tali procedure sono molto complesse e richiedono l'uso simultaneo di procedure chirurgiche e interventistiche, anestesia, procedure cardiochirurgiche o la protezione di cardiochirurghi e perfusionisti (per quanto riguarda la circolazione extracorporea). Tale complessità consiste proprio nella procedura ibrida, dal greco hybris che significa connessione, miscelazione - afferma il dott. n. med. Maciej Sterliński.
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Poche dozzine o anche diversi anni fa, c'era una rigida divisione in cardiologia in chirurgia conservativa, invasiva e cardiaca. Oggi, varie procedure e tecniche di ciascuna di queste gamme sono sempre più utilizzate nella pratica clinica quotidiana. - I pazienti cardiologici di solito non soffrono solo di una malattia che è soggetta solo a chirurgia conservativa, invasiva o cardiaca. I pazienti che sviluppano malattie cardiovascolari per tutta la vita al fine di migliorare la loro prognosi spesso richiedono che tutti questi metodi vengano utilizzati nella terapia. - dice il dottor hab. n. med. Maciej Sterliński. - Spesso durante la terapia queste tecniche si completano e si intrecciano a vicenda - spiega il dott. n. med. Maciej Sterliński.
Non solo il cuore
Sempre più spesso, gli interventi cardiologici non sono solo legati alle procedure all'interno del cuore stesso, ma all'intero sistema vascolare. Un esempio di questo è l'angioplastica arteriosa, in cui i cardiologi dilatano le arterie carotide, femorale e renale. Spesso l'ablazione viene eseguita all'interno di vasi come le arterie renali o l'arteria polmonare per ridurre i meccanismi fisiopatologici avversi che favoriscono lo sviluppo di malattie come l'ipertensione arteriosa e l'ipertensione polmonare.
Tecniche chirurgiche ed endovascolari - denominatore comune
Alcuni trattamenti elettrofisiologici possono essere un esempio di procedure ibride. Per eseguire l'ablazione, l'elettrofisiologo cerca dove si manifesta l'aritmia. Nella maggior parte dei pazienti, l'origine dell'aritmia si trova sul lato dell'endocardio, cioè all'interno - dove è possibile raggiungere la cavità cardiaca con un catetere. In una piccola percentuale di pazienti, l'aritmia è localizzata nell'epicardio, cioè "fuori dal cuore", ed è impossibile raggiungerlo da un accesso vascolare. Alcuni punti di aritmia possono essere raggiunti attraverso le vene del cuore, ma solo dove portano le vene. - Se vogliamo accedere altrove, dobbiamo passare attraverso il pericardio. Questo di solito viene fatto con una puntura del sacco pericardico. Per alcuni tipi di ablazione, tuttavia, è necessaria un'ispezione visiva della superficie cardiaca, quindi l'elettrofisiologo esegue un'ablazione transcatetere e il cardiochirurgo prepara l'accesso percutaneo e distrugge con precisione aree aritmogeniche selezionate sotto il controllo del videotoracoscopio. n. med. Maciej Sterliński.
Un altro esempio di procedura ibrida è la terapia di risincronizzazione cardiaca con l'impianto di un elettrodo ventricolare sinistro in una vena del cuore. In questo caso, le procedure ibride vengono utilizzate quando un cardiologo elettrofisiologo non può farlo a causa di limitazioni tecniche. - L'ostruzione può essere la costrizione delle vene, condizioni anatomiche o elettriche sfavorevoli per la stimolazione. Questa situazione si verifica in 1-2 pazienti su 100. Quindi potrebbe risultare che impianteremo l'elettrodo nel ventricolo destro e nell'atrio destro usando il classico metodo transvascolare attraverso una vena, ma il chirurgo deve aprire il pericardio e cucire l'elettrodo ventricolare sinistro sul ventricolo sinistro, quindi la procedura utilizza sia procedure transvascolari che cardiochirurgiche - afferma il dott. n. med. Maciej Sterliński.
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Ci sono anche diverse centinaia di migliaia di pazienti in Polonia che convivono con dispositivi impiantabili per molti anni. Dopo molti anni, alcuni pazienti hanno indicazioni per la sostituzione o la rimozione degli elettrodi. Tali procedure vengono eseguite mediante accesso endovascolare. - Queste sono sempre procedure difficili e richiedono il supporto della cardiochirurgia - in modo da essere in grado di reagire rapidamente a possibili complicazioni e preparare in modo efficiente gli accessi vascolari necessari per rimuovere gli elettrodi. - dice il dottor hab. n. med. Maciej Sterliński.
Un altro esempio di procedura ibrida è l'impianto di un defibrillatore sottocutaneo, dove viene impiantato un dispositivo, che è relativamente semplice e presumibilmente privo degli svantaggi tipici di un cardioverter defibrillatore classico, come l'inserimento di un elettrodo nel sistema vascolare. - Un tale defibrillatore viene impiantato completamente per via sottocutanea - richiede un accesso relativamente limitato, ma comunque maggiore rispetto ai dispositivi convenzionali. Utilizziamo quindi l'esperienza di cardiologi relativa a procedure chirurgiche e fluoroscopia a raggi X - spiega il dott. n. med. Maciej Sterliński.
Più di una dozzina di specialisti in un luogo e in un momento
Le procedure ibride sono caratterizzate dalla possibilità di utilizzare più di una strategia di trattamento durante un trattamento. - Devi ricordare che non esistono procedure frivole e semplici - dice il dottor hab. n. med. Maciej Sterliński. - Personalmente, penso che nel caso della maggior parte dei trattamenti, anche apparentemente semplici, dovresti sempre tenere conto che qualcosa potrebbe andare storto. L'anticipazione in medicina è molto importante, motivo per cui molti specialisti sono coinvolti in complessi trattamenti di elettrofisiologia ibrida ed elettroterapia - afferma il dott. n. med. Maciej Sterliński.
La procedura ibrida è solitamente seguita da un cardiologo, anestesista, infermiere anestetico, cardiochirurgo, strumentario cardiochirurgico, tecnico radiografico e perfusionista - nel caso in cui sia necessaria la circolazione extracorporea. In una sola volta e in un luogo, deve esserci da una dozzina di personale medico, infermieristico e tecnico altamente qualificato. Trattamenti ibridi complessi richiedono esperienza, qualifiche elevate, organizzazione perfetta e lungimiranza. Diverse persone sono direttamente coinvolte in questa procedura e alcune, come un cardiochirurgo o un perfusionista, potrebbero essere in standby. Il piano di lavoro verifica la disponibilità del personale e stima l'urgenza di qualsiasi richiesta di specialisti aggiuntivi. Ci sono molti fattori che devono essere presi in considerazione. - Nelle procedure ibride vengono utilizzate attrezzature moderne e costose, viene gestito il lavoro del personale composto da una dozzina di specialisti diversi, viene valutato il rischio di complicanze e viene valutata la portata di un potenziale intervento di cardiochirurgia. - dice il dottor hab. n. md. Maciej Sterliński.- All'inizio della procedura eseguita nel laboratorio ibrido, controlliamo i test eseguiti, l'ambito della procedura, la disponibilità ei nomi delle persone che supporteranno la procedura ei loro numeri di telefono - nonostante li conosciamo già a memoria. È una forma di lista di controllo nota, ad esempio, ai piloti di aerei. Prima della procedura, segnaliamo agli specialisti quale disponibilità - in quale modalità - ci aspettiamo in un determinato caso. Ciò consente di organizzare bene il lavoro - afferma il dott. n. med. Maciej Sterliński.
Attrezzatura altamente specializzata
Il lavoro ibrido deve soddisfare tali standard antisettici come la sala operatoria e soddisfare determinati standard di monitoraggio e anestesia. È inoltre possibile effettuare un monitoraggio radiologico costante, ovvero fluoroscopia con possibilità di registrare filmati.
L'attrezzatura della stanza ibrida costa diversi milioni di zloty. Attualmente, la maggior parte dei centri cardiologici di riferimento nelle grandi città sono dotati di questo tipo di laboratorio. A causa delle crescenti esigenze nel campo dell'esecuzione di procedure ibride, sempre più centri con strutture di intervento e cardiochirurgia stanno investendo in tali laboratori.
- Presso l'Istituto di Cardiologia di Varsavia, ci sono sempre più pazienti qualificati per procedure complesse che devono essere eseguite in un laboratorio ibrido. Tali trattamenti si svolgono ogni giorno. Il laboratorio ibrido è un investimento che non viene utilizzato solo nei giorni festivi, ma porta quotidianamente benefici anche ai pazienti cardiologici. - dice il dottor hab. n. med. Maciej Sterliński.
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