L'emoglobinuria parossistica notturna (EPN) è un'anemia emolitica molto rara causata da un difetto dei globuli rossi. La malattia ha diversi sintomi caratteristici, ma la diagnosi è sempre molto difficile. Vale la pena scoprire quando sospettare un'emoglobinuria parossistica notturna e quali complicazioni potenzialmente letali può avere questa malattia.
Sommario
- Sintomi di emoglobinuria parossistica notturna
- Gli effetti dell'emoglobinuria parossistica notturna
- Chi sospettare l'emoglobinuria parossistica notturna?
- Indagini su emoglobinuria parossistica notturna e complicanze
- Trattamento dell'emoglobinuria parossistica notturna
L'emoglobinuria parossistica notturna (EPN) appartiene a un gruppo di condizioni chiamate anemia emolitica. È una malattia acquisita, di solito si manifesta nei giovani, intorno ai 30 anni di età. È una malattia molto rara, i suoi sintomi e complicazioni possono verificarsi in molte altre condizioni, quindi la diagnosi è molto difficile.
È un gruppo diversificato e ampio di malattie in cui i globuli rossi - gli eritrociti - vengono distrutti e degradati troppo rapidamente, di solito questo processo è così intenso che c'è una carenza - l'anemia.
Caratteristica della EPN è la comparsa di sintomi dopo il fattore scatenante, che può essere difficile da percepire, ad esempio sonno o infezione. I sintomi sono debolezza, ittero e le complicanze includono la trombosi, di solito in una posizione atipica.
L'anemia emolitica può essere congenita o acquisita e la causa della rottura è un'anomalia nelle cellule del sangue o fattori extracellulari, dipendenti o meno dal sistema immunitario.
L'emoglobinuria parossistica notturna appartiene al gruppo dell'anemia emolitica acquisita, non immune, e la causa è una struttura anormale della membrana cellulare e, più precisamente, delle proteine della membrana eritrocitaria.
Il danno ai globuli rossi si verifica durante l'attivazione del sistema del complemento, che è uno dei meccanismi immunitari aspecifici responsabili dell'inattivazione e della distruzione dei patogeni, oltre a supportare la loro fagocitosi, cioè l'assorbimento.
Sfortunatamente, al momento dell'attivazione, il complemento agisce su tutte le cellule e, se sono sane, hanno sistemi per proteggersi dai suoi effetti. Al contrario, gli eritrociti danneggiati non hanno una difesa efficace e, a causa dell'attività del complemento, si verifica la citolisi, cioè la rottura delle cellule del sangue.
L'emoglobinuria parossistica notturna è recidivante, questo perché in persone con circostanze normali il processo di formazione, metabolismo e produzione delle cellule del sangue è stabile ed equilibrato, purtroppo questo delicato equilibrio viene di volta in volta disturbato, il che si traduce nel verificarsi di un attacco di emolisi.
Va ricordato che questa malattia può portare a molte malattie croniche e condizioni pericolose per la vita, tra cui la sindrome di Buddha-Chiari, l'insufficienza renale e la trombosi della vena cerebrale. La diagnostica iniziale può essere eseguita con l'aiuto di test di laboratorio di base, ma non consentono mai di fare una diagnosi e sono necessari test molto specializzati per una diagnosi affidabile.
Sfortunatamente, il trattamento è difficile e raramente efficace, la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è stimata intorno al 35% e la mortalità non è correlata alla malattia in sé, ma alle sue complicanze. Il farmaco più efficace è eculizumab, ma a causa dei suoi gravi effetti collaterali, della mancanza di risposta in alcuni pazienti e del suo costo elevato, la sua disponibilità è limitata.
- Perché di notte si verificano ricadute e rottura delle cellule del sangue?
Il nome della malattia indica che le cellule del sangue sono danneggiate e scomposte durante la notte, durante il sonno, ma questa non è l'unica volta che ciò accade.
Un attacco può anche essere causato da infezione, stress, esercizio fisico, alcuni farmaci e persino gravidanza. Tutte queste situazioni portano ad una diminuzione del pH del sangue in diversi modi, nel caso del sonno la respirazione è spesso più lenta, e talvolta anche l'apnea, che a sua volta porta alla ritenzione di anidride carbonica nell'organismo, che abbassa il pH.
Questo è quando gli eritrociti diventano più suscettibili ai danni del complemento e il processo di degradazione si intensifica. Di conseguenza, l'emoglobina viene rilasciata dalle cellule del sangue danneggiate.Se le sue quantità sono abbastanza grandi che il metabolismo del fegato non è abbastanza efficiente da scomporlo, l'emoglobina viene escreta immodificata attraverso i reni nelle urine. Ciò ha molte conseguenze, come descritto di seguito.
Esistono 3 tipi di emoglobinuria parossistica notturna, che si distinguono misurando l'attività della colinesterasi (un enzima presente nel plasma).
Sintomi di emoglobinuria parossistica notturna
Succede che l'emoglobinuria parossistica notturna rimanga asintomatica, soprattutto quando l'emolisi è lieve e va avanti da molti anni, quindi puoi ammalarti senza saperlo per molto tempo.
I sintomi iniziano a diventare evidenti quando il livello di emoglobina scende al di sotto di un certo livello (di solito 8 g / dL) o quando l'anemia si sviluppa molto rapidamente.
Ci sono poi sintomi comuni a molti tipi di anemia: debolezza e affaticamento, che spesso impediscono il normale funzionamento, oltre a non riuscire a concentrarsi, mal di testa, vertigini e talvolta anche mancanza di respiro.
Uno dei sintomi principali e più evidenti è l'ittero. Si verifica a causa della maggiore distruzione dei globuli rossi ed è un indicatore di uno smaltimento insufficiente dei loro prodotti di degradazione. Inoltre, una visita medica mostra spesso un battito cardiaco accelerato (tachicardia) così come un ingrossamento del fegato e della milza ingrossata.
La diagnosi dei sintomi sopra descritti solleva il sospetto di anemia, ma richiede la conferma di laboratorio.
D'altra parte, un certo gruppo di sintomi è caratteristico dell'emoglobinuria parossistica notturna e facilita la diagnosi di questa malattia. Appartengono a loro:
- oscuramento delle urine emesse al mattino
- a volte anche leucopenia e trombocitopenia negli esami di laboratorio (diminuzione del numero di globuli bianchi e piastrine, rispettivamente).
L'emoglobinuria parossistica notturna si manifesta anche con una ridotta funzionalità della muscolatura liscia, che causa dolore addominale, disfagia e disfunzione erettile. Sfortunatamente, questa malattia è associata a molte complicazioni.
Gli effetti dell'emoglobinuria parossistica notturna
Le complicanze dell'emoglobinuria parossistica notturna sono crisi emolitiche e aplastiche, caratterizzate da un improvviso peggioramento della malattia causato dalla rottura delle cellule del sangue.
Si uniscono ai sintomi sopra menzionati
- febbre
- brividi
- non di rado perdita di coscienza
- e i prodotti di degradazione delle cellule del sangue possono danneggiare i reni, causando insufficienza renale acuta
Per questo motivo, le persone malate hanno anche maggiori probabilità di sviluppare una malattia renale cronica, perché ogni volta che una persona passa l'urina scura, i suoi reni sono esposti all'emoglobina che è dannosa per essa.
Un'altra complicanza molto pericolosa della EPN è l'anemia aplastica, che porta alla pancitopenia, cioè una carenza non solo di eritrociti, ma anche di leucociti e trombociti.
Questo processo si verifica quando un danno alla membrana simile a quello dei globuli rossi si verifica anche in questi globuli, una carenza di globuli bianchi porta a infezioni soggette a infezioni e gravi e le piastrine a tendenza al sanguinamento e difficoltà a fermare il sanguinamento.
Un'altra complicanza pericolosa dell'emoglobinuria parossistica notturna è la tendenza a coaguli di sangue ed emboli, che si verificano in posizioni meno tipiche: nelle vene epatiche (la cosiddetta sindrome di Buddha-Chiari), vene cerebrali, vena porta, vena mesenterica e vene della pelle.
Questi coaguli provocano rispettivamente danni al fegato, ristagno di sangue nel cervello e necrosi cutanea. La EPN contribuisce raramente al tipico tromboembolismo venoso - trombosi venosa degli arti inferiori e embolia polmonare, che tuttavia può essere pericolosa per la vita.
Tipica, ma molto più grave, è la formazione di coaguli di sangue e blocchi nelle arterie, che a loro volta possono portare a ictus e attacchi di cuore.
Una condizione meno pericolosa è la malattia dei calcoli biliari. La bile normalmente prodotta contiene bilirubina, una sostanza prodotta dalla scomposizione dell'emoglobina contenuta nei globuli rossi. Nel corso dell'emoglobinuria parossistica notturna, l'eccesso dei suoi metaboliti provoca la formazione di una quantità innaturalmente grande di bilirubina, che può portare alla formazione di calcoli della colecisti, e quindi coliche biliari, e quindi infiammazione della vescica.
Un'altra complicanza della EPN è l'ipertensione polmonare, che è caratterizzata da dispnea, intolleranza all'esercizio e la causa è l'aumento della pressione sanguigna nelle arterie polmonari, a volte una complicazione dell'embolia polmonare.
Nel corso della EPN si osserva spesso anche una carenza di acido folico, derivante dall'aumento della domanda associata all'emopoiesi intensa.
Questa carenza, a sua volta, può esacerbare l'anemia ei suoi sintomi, poiché la mancanza di un substrato per la produzione di eritrociti ne altera il processo di produzione.
L'emosiderosi secondaria, cioè l'accumulo di emosiderina, che è un vettore di ferro, nei macrofagi e in altre cellule di vari organi, compreso il fegato, può anche essere una conseguenza dell'emoglobinuria parossistica notturna, senza intaccare la funzione degli organi.
Chi sospettare l'emoglobinuria parossistica notturna?
Si ritiene che la diagnostica dettagliata per questa malattia dovrebbe iniziare nelle persone con:
• emoglobinuria
• marker di emolisi intravascolare (rottura delle cellule del sangue nei vasi) - aumento dei reticolociti e LDH, diminuzione dell'aptoglobina
• tromboembolia, soprattutto in una posizione insolita
• difficoltà a deglutire e dolore addominale
Indagini su emoglobinuria parossistica notturna e complicanze
Il test di laboratorio di base in caso di sospetta emoglobinuria parossistica notturna è l'emocromo periferico, che mostra una riduzione del numero di globuli rossi (RBC) e di emoglobina (hgb).
Questa è la cosiddetta anemia normocitica, normocromica, cioè gli eritrociti hanno la dimensione e il colore corretti, ma ce ne sono troppo pochi, sfortunatamente è un risultato molto aspecifico, il che significa che una tale deviazione dalla norma può verificarsi in molte altre malattie. Come espressione dell'intensa formazione di nuovi globuli, il numero di reticolociti - forme di globuli rossi giovanili - aumenta.
Se la malattia sviluppa anemia aplastica e pancitopenia, diminuiscono anche i livelli di leucociti (WBC) e piastrine (PLT).
Inoltre, l'LDH, o lattato deidrogenasi, è spesso elevato, un enzima presente in tutte le cellule del sangue che viene rilasciato quando si verifica un danno cellulare. L'attività dell'aptoglobina, d'altra parte, diminuisce come indicazione della capacità della proteina di catturare l'emoglobina libera.
L'aptoglobina è portatrice di un pigmento del sangue, quando gli eritrociti si degradano, l'emoglobina rilasciata viene catturata da questo trasportatore: più l'emoglobina si lega all'aptoglobina, minore è la sua attività.
È anche caratteristico aumentare la concentrazione di bilirubina nel sangue, cioè il componente della bile che è un prodotto del metabolismo dell'emoglobina.
Tra i test molto specializzati viene eseguita la citometria a flusso, in cui si determina l'espressione di proteine legate al glicosilfosfatidilinositolo (CD55 e CD 59) su granulociti ed eritrociti, la sua assenza indica un'eccessiva sensibilità delle cellule al complemento e conferma la diagnosi.
Altri test specializzati sono: il test di Ham e il test del saccarosio, in cui le cellule del sangue dei malati si scompongono rispettivamente in acido e saccarosio.
Nella diagnosi di EPN è utile un esame delle urine generale, come accennato, l'urina del mattino è solitamente scura e l'analisi mostra anche la presenza di emoglobina.
In alcuni casi, è necessaria anche una biopsia del midollo osseo, il più delle volte per escludere altre gravi malattie ematologiche.
La diagnosi delle complicanze comprende esami di laboratorio e di imaging: l'ecografia addominale è necessaria per valutare la presenza di calcoli biliari, l'ecografia Doppler consente di confermare il sospetto di trombosi degli arti inferiori e la tomografia computerizzata per sospettare l'embolia polmonare.
Nel caso di questi ultimi due, è anche necessario determinare i D-Dimeri sierici. La morfologia del sangue periferico permette anche di identificare una possibile carenza di acido folico - in questo caso l'emocromo è disturbato, non c'è una tipica anemia normocromica normocitica EPN, anemia normocormica macrocitica, che può creare confusione e rendere difficile la diagnostica.
Trattamento dell'emoglobinuria parossistica notturna
Il trattamento è complicato e di solito non molto efficace. Innanzitutto si controllano i sintomi più fastidiosi e si curano le possibili complicanze della malattia, nonché la profilassi della loro insorgenza, es. Anticoagulanti in caso di coaguli di sangue, talvolta vengono utilizzati anche a scopo profilattico.
Inoltre, l'acido folico viene utilizzato a lungo termine per fornire un substrato per la produzione di nuove cellule del sangue e per prevenire lo sviluppo di una possibile carenza. In caso di carenza si prendono anche preparazioni di ferro. Nell'anemia molto grave, è necessario trasfondere i globuli rossi.
Il trattamento specifico è principalmente eculizumab, cioè un anticorpo monoclonale che agisce immunosoppressore - bloccando il sistema del complemento, purtroppo l'uso di questo farmaco ha gravi conseguenze - un rischio molto maggiore di infezioni gravi (soprattutto batteriche - meningococciche).
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Sfortunatamente, una cura efficace è possibile solo dopo il trapianto di midollo osseo.
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